Trigonum cervicale

Синдром треугольной кости

Trigonum cervicale

Синдром треугольной кости (СТК) характеризуется болями в задней части голеностопногосустава и уменьшением амплитуды движений при подошвенном сгибании. Вместе сокружающими мягкими тканями треугольная кость может оказаться зажатой междубольшеберцовой, таранной и пяточной костями, что может привести к воспалениювовлеченных структур.

СТК может также называться синдромом компрессии таранной кости или задним большеберцово-таранным импинджмент-синдромом.

Т1-взвешенное МР-изображение показывает феномен щелкунчика. Треугольная кость вместе с окружающими мягкими тканями зажата между таранной, пяточной и большеберцовой костями.

Клинически значимая анатомия

На стадииэмбриологического развития человека тело и задний отросток таранной кости представляютсобой отдельные центры окостенения.

Между 7 и 13 годами жизни задний отросток тараннойкости формируется в виде отдельной кости (треугольная кость). Однако в течениегода после своего появления вновь срастается с таранной костью (у 7% людейэтого не происходит).

Может быть с одной или с двух сторон. Имеет гладкие или зубчатыекрая. Размер составляет менее 1 см, но может варьироваться.

Совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем нижних конечностей. Анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

У этой кости обычно три угла, передняя, нижняя и задняя поверхности. Передняя поверхность имеет хрящевое соединение с латеральным бугорком посредством хрящевого синхондроза.

Нижняя часть может сочленяться с пяточной костью. Задняя поверхность ни с чем не сочленяется, но используется как точка прикрепления структур связочных капсул.

Треугольная кость также может быть круглой или овальной формы.

Верхняя проекция таранной кости

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца расположено медиально к треугольной кости в бороздке между медиальным и латеральным бугорками.

Эпидемиология/ этиология

Существует 3 механизма образваниятреугольной кости:

  • Некорректное сращение в центрахокостенения.
  • Перелом заднего края большеберцовой кости.
  • Перелом заднего отростка таранной кости.

Наличие СТК может бытьвызвано чрезмерной нагрузкой или травмой (например, у танцоров балета или улегкоатлетов).

Сильное подошвенное сгибание, которое происходит в позициях «напуантах» или «на полупальцах», а также при беге под уклон (у атлетов) производятдавление на заднюю часть голеностопного сустава.

Треугольная кость может бытьсмещена при форсированном подошвенном сгибании вследствие травмы.

Структуры мягких тканей, включающие капсулу голеностопного сустава и окружающие связки, могут испытывать стресс при подобных движениях/нагрузках, болезненно увеличиваясь в размере (гипертрофия).

Характеристики/ клиническое проявление

Первый индикатор СТК – зависящая от нагрузки постоянная боль между ахилловым сухожилием и сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Скованность, слабость и отечность могут также наблюдаться в этой зоне.

Вторым основным симптомом является уменьшение амплитуды движений при подошвенном сгибании, по сравнению со здоровой стороной. В некоторых случаях треугольная кость может прощупываться. Эверсивные или инверсивные движения могут вызывать дискомфорт.

Боль в задней части голеностопного сустава может ощущаться при подошвенном сгибании стопы или при тыльном сгибании большого пальца.

Дифференциальный диагноз

Могут быть рассмотрены следующие диагнозы: тендинит длинного сгибателя большого пальца; тоннельный синдром предплюсны; патология подтаранного сустава; тендинопатия ахиллова сухожилия; тендинопатия длинной малоберцовой мышцы; бурсит ахиллова сухожилия; рассекающий остеохондрит таранной кости.

Диагностические процедуры

  • Рентгенологическое исследование в боковойпроекции; при нагрузке на ногу, стопа в подошвенном сгибании.
  • Компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) –предпочитаемая процедура, которая позволяет установить факт присутствия иразмера окостенения, сопутствующих патологий и повреждений мягких тканей и костей.МРТ во время сгибания/разгибания дает информацию о подвижности треугольнойкости.
  • Сцинтиграфия кости с применением технецияпоказывает увеличение поглощения в зоне треугольной кости.

Латеральная рентгеноскопия стопы показывает треугольную кость Латеральная рентгеноскопия стопы показывает треугольную кость

Обследование

Боль и опухоль могут быть отмечены при пальпации между ахилловым сухожилием и сухожилием длинной малоберцовой мышцы.

Тест на пассивно-форсированное подошвенное сгибание следует выполнять с повторяющимися быстрым пассивным сгибательным движением в нейтральной позиции, а также с внутренним и наружным вращением в точке максимального подошвенного сгибания. При наличии синдрома треугольной кости возникает интенсивное трение между большеберцовой и пяточной костями.

Подошвенное сгибание

Лечение

Для уменьшения воспалениямягких тканей используются нестероидные противовоспалительные препараты иликортикостероидные инъекции. В случае перелома накладывается шина ниже колена на4-6 недель.

Если симптомы сохраняются, осуществляется оперативное вмешательство (убедительные доказательства; во всех исследованиях упоминается положительный результат), включающее в себя удаление треугольной кости. После операции применяется повязка на 5 дней. Далее следует физическая терапия, продолжающаяся 4-8 недель. Полное восстановление занимает 6 месяцев.

Физическая терапия

Во время лечения могутбыть использованы такие факторы, как отдых, лед, массаж или ультразвук. Изометрическиеи эксцентрические упражнения используются ддя укрепления и растяжения мышцнижней части ноги.

Также назначаются упражнения, улучшающие мышечную активность во время подошвенного сгибания. Глубоко расположенные мышцы (задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца) и длинная малоберцовая мышца являются антагонистами по отношению к икроножной мышце.

Во время активности глубоко расположенных мышц, таранная кость смещается вперед (в частности, во время подошвенного сгибания), что может уменьшить влияние треугольной кости на заднюю часть большеберцовой кости.

При сокращении икроножной мышцы происходит поднятие пяточной кости и сдавливание треугольной кости.

Укрепление глубоко расположенных мышц. Осуществление позиций «на полупальцах» (2) и «на пуантах» (3), удерживая руками на месте пяточную кость. Сгибание колена (угол равен 90°) предотвращает сокращение икроножной мышцы.

Проприоцептивные упражнения на наклонной доске также применяются для коррекции аномалий нижней конечности.

Все упражнения были найдены только в одной работе, исследуемая группа в которой состояла из 11 танцоров с повреждением задней части голеностопного сустава, включая 6 случаев СТК.

Девять из них демонстрировали хорошие результаты лечения при применении этих упражнений, двое других прошли через оперативное лечение.

Источник: Physiopedia — The Os Trigonum Syndrome

Источник: https://kinesiopro.ru/blog/sindrom-treugolnoj-kosti/

Топографическая анатомия шеи

Trigonum cervicale

Сегодня мы будем рассматривать топографическую анатомию шеи. Если вы не знаете, что изучает топографическая анатомия и чем она отличается от нормальной анатомии, обязательно загляните в начало этой статьи.

Также перед тем, как изучать топографическую анатомию шеи, вам необходимо хорошо ориентироваться в мышцах шеи, знать их классификацию, функции, расположение, а также необходимо уметь находить их на препаратах и планшетах. В этом вам поможет моя статья про поверхностные и средние мышцы шеи.

Границы шеи

Верхняя, по направлению от лица затылку: край нижней челюсти — сосцевидный отросток — верхняя выйная линия затылочной кости — наружный затылочный выступ;

Нижняя, по направлению от груди к спине: ярёмная вырезка грудины — ключица — акромион (плечевой конец лопатки) — остистый отросток 7 шейного позвонка.

Шея включает в себя:

  • Кожные покровы;
  • Мышцы, фасции;
  • Внутренние органы;
  • Крупные сосуды и нервные стволы;
  • Костная основа (шейные позвонки).

Области шеи

Это очень простой и в тоже время очень важный момент. Почему-то все очень любят учить треугольники шеи, а вот области упускаются из вида. Нет, не подумайте, знать треугольники шеи — это очень круто. Но не знать при этом области — неправильно.

В описании областей шеи я буду двигаться по направлению от затылка к подбородку.

Границы:

  • Верхняя — верхняя выйная линия и наружный затылочный бугор;
  • Нижняя — линия, проходящая через акромионы лопаток и остистый отросток ;
  • Латеральные (боковые) границы: латеральные края трапецевидной мышцы.

    Пожалуйста, не путайте — трапецевидная мышца не имеет отношения к мышцам шеи, она относится к мышцам спины. В работе с топографией шеи мы используем трапецевидную мышцу как ориентир, но к мышцам шеи она не относится.

Треугольники шеи

К этой теме следует приступать, только если вы разобрались в мышцах и областях шеи. Треугольники шеи — это прекрасное изобретение, которое позволяет хирургам быстро и удобно ориентироваться во время операций, терапевтам — осуществлять осмотр и пальпацию, а студентам — быстро закреплять знания мышц шеи.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare)

Этот треугольник, наверное, второй в списке самых простых и заметных треугольников шеи. Он сформирован нижним краем нижней челюсти (красный цвет), а также передним (зелёный цвет) и задним (синий цвет) брюшками двубрюшной мышцы. В этом треугольнике находится крупная поднижнечелюстная слюнная железа, а также поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Сонный треугольник (trigonum caroticum)

А это уже явно самый простой и заметный треугольник шеи.

Он ограничен грудинно-ключично-сосцевидной мышцей (жёлтый цвет), очень длинной лопаточно-подъязычной мышцей (коричневый цвет) и задним брюшком двубрюшной мышцы (синий цвет) .

Важнейшее образование, расположенное внутри этого треугольника — общая сонная артерия. Вы можете почувствовать пульсацию этого крупного сосуда, если коснетесь пальцами области сонного треугольника.

Не забудьте про ещё один важный ориентир в области сонного треугольника — это верхний край щитовидного хряща. Именно здесь общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии.

Лопаточно-трахеальный треугольник

Снова вспоминаем самую длинную мышцу всей группы — лопаточно-подъязычную (коричневый цвет).

Эта мышца располагается под острым углом относительно трахеи (голубые кольца) — очень подходяще, чтобы построить ещё один треугольник.

Нам нужно всего лишь достроить его при помощи края нашей любимой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (жёлтый цвет). Вот такой симпатичный треугольник у нас получился:

Лопаточно-ключичный треугольник

Продолжаем смотреть на нашу прекрасную, длинную лопаточно-подъязычную мышцу, которая пересекает почти всю шею. Мы работали с передней областью шеи, и построили с её помощью целых два крупных треугольника — сонный и лопаточно-трахеальный.

Теперь давайте перекинемся на боковую области шеи и посмотрим на лопаточно-подъязычную мышцу там. Мы видим там не только её, но и ещё один отличный ориентир — ключицу. Почему бы не построить ещё один треугольник при помощи этой прекрасной косточки? Добавляем, как всегда, ещё грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, при помощи которой замыкаем лопаточно-ключичный треугольник.

Лопаточно-трапецевидный треугольник

Всё ещё работаем с лопаточно-подъязычной мышцей (коричневый цвет). Смотрим на самый конец этой прекрасной мышцы — она уходит, как вы помните, в сторону лопатки. Там располагается ещё одна крупная и заметная мышца — трапецевидная (голубой цвет). Давайте из этих двух мышц соорудим угол и замкнём его, как водится, грудинно-ключично-сосцевидной мышцей (жёлтый цвет).

Фасции шеи (классификация по В.Н. Шевкуненко)

Фасция — это соединительнотканная пластинка, которая оборачивает мышцу снаружи, разделяет в толще мышечной ткани одну мышцу или покрывает какой-либо сосуд. Уверен, вы видели на рынке животное мясо с плотной белой плёнкой на поверхности. Именно это и называется фасцией.

Фасции шеи имеют очень важное практическое значение. Они отграничивают друг от друга различные пространства и формируют футляры для мышц (то есть оборачивают их со всех сторон). Знание фасций очень важно для хирургов, которые выполняют оперативные вмешательства в области шеи.

Существует несколько классификаций фасций шеи, и я решил разобрать самую популярную в нашей стране классификацию, которую предложил В.Н. Шевкуненко.  В соответствии с ней выделяют пять шейных фасций:

1.Поверхностная фасция шеи (fascia coli superficialis). Эта фасция оборачивает подкожную мышцу шеи. Она очень тонкая и нежная. Поверхностная фасция оборачивает всю шею, однако спереди (как раз там, где находится m. platisma) она расщепляется на два тонких листка, которые оборачивает с двух сторон подкожную мышцу шеи.

На этой схеме поверхностная фасция шеи обозначена буквой «а». На самом деле, она намного тоньше этой голубой линии, я просто решил сделать её более заметной, чтобы было понятно её расположение. Вы можете видеть, как в передней и боковых областях шеи фасция расщепляется на два листка, внутри которых находится подкожная мышца шеи.

2.Собственная фасция шеи — поверхностный листок (lamina superficialis fascia coli propria). Собственная фасция шеи, по классификации Шевкуненко, состоит из двух листков — поверхностного и глубокого. Поверхностный листок оборачивает всю шею, как и предыдущая фасция.

Однако, для трапецевидной мышцы спины и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы шеи она образует футляр — то есть, расщепляется на два листка, чтобы обернуть эти мышцы и снаружи, и с внутренней стороны.

На этой иллюстрации вы можете увидеть, что слева от нас футляр для грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вскрыт, и мы можем видеть её волокна. Это именно тот футляр, который формирует поверхностный листок собственной фасции шеи. На спине, которую здесь не видно, такой же футляр имеется и для трапецевидной мышцы.

На срезе в горизонтальной плоскости отыскать эту фасцию очень просто — при условии, что вы можете найти трапецевидную мышцу (самая крайняя мышца со стороны спины) и грудинно-ключично-сосцевидные мышцы (крупные, вытянутые мышцы, расположенные по бокам). На схеме ниже вы можете увидеть трапецевидные мышцы (синий цвет, цифра 1) и грудинно-ключично-сосцевидные мышцы (зелёный цвет, цифра 2).

Посмотрите на эту картинку без выделения, чтобы увидеть фасцию, которая оборачивает со всех сторон нужные нам мышцы, она отмечена буквой «б».

3.Собственная фасция шеи — внутренний листок (lamina profunda fascia coli propria). Это весьма интересная фасция. Чтобы запомнить её расположение, вам нужно вспомнить классификацию мышц шеи, точнее, группу мышц греднего слоя ниже подъязычной кости. Именно эти мышцы и покрываются внутренним листком собственной фасции шеи.

Ещё одна особенность этой фасции — она не оборачивает всю шею, как две предыдущие фасции. Она располагается только спереди, прикрывая все мышцы среднего слоя ниже подъязычной кости. Из-за этого она выглядит, как парус старинного корабля, другое название этой фасции — «шейный парус».

На нашем срезе внутренний листок собственной фасции шеи обозначен буквой «в».

4.Внутришейная фасция (fascia endocervicales). Помните, в самом начале статьи мы определялись с тем, что содержит шея? Там, например, были внутренние органы — пищевод, трахея и щитовидная железа.

Так вот, внутришейная фасция оборачивает внутренние органы шеи. Чтобы сразу сориентироваться на горизонтальном срезе шеи и найти эту фасцию, вам нужно просто найти вышеуказанные органы.

Ближайшим к ним листком и будет внутришейная фасция, здесь это буква «г».

5.Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis). Эта фасция формирует футляр для предпозвоночных мышц — то есть, мышц шеи глубокого слоя. Небольшой листок, который отмечен буквой «д» — это и есть предпозвоночная фасция шеи.

Топография органов шеи

К органам шеи относят гортань, трахею, грудную часть пищевода и щитовидную железу, на которой находятся парные маленькие паращитовидные железы.

Необходимо ясно представлять, как эти органы располагаются относительно друг друга — это называется «синотопия».

Используем для этого срез в моей любимой горизонтальной плоскости (я действительно люблю такие ракурсы, их используют, например, на снимках МРТ или КТ).

На этом срезе человек находится в положении лёжа на спине. Давайте рассмотрим органы шеи, которые здесь представлены.

Синим цветом выделена щитовидная железа — она прикрывает все остальные органы, словно щит. Красный кружок сразу за ней — это поперечный срез трахеи (красный кружок). За трахеей располагается пищевод (желтый кружок).

Кстати, очень часто студенты путают трахею и пищевод на таких срезах. Чтобы не перепутать, вспомните, что важнее — дышать или кушать? Конечно же, дышать. Поэтому трахея тоже «важнее» пищевода — она и располагается всегда более фронтально.

Сначала трахея, потом — пищевод.

Хирургически значимые особенности анатомии шеи

Шея — это область, которая имеет несколько особенностей, чрезвычайно важных в хирургии. Как я уже отмечал, в области шеи располагаются:

  • Крупные магистральные сосуды — сонные артерии, ярёмные вены, а также анастомозы более мелких сосудов;
  • Крупные нервные стволы — например, блуждающий нерв, добавочный нерв, а также шейное сплетение
  • Важнейшие для гомеостаза щитовидная железа и паращитовидные железы;
  • Каротидный синус — чрезвычайно важный участок общей сонной артерии, в котором находятся рецепторы температуры, давления и газового состава крови;
  • Крупные лимфатические сосуды, которые собирают лимфатическую жидкость от головы и группы лимфатических узлов, через которые эта жидкость проходит;
  • Начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем.

Все эти образования шеи являются очень уязвимыми, так как они не защищены основной из твёрдых тканей, как, например, органы грудной полости.

Также особенностью шеи является её подвижность, которая влёчёт за собой смещение сосудов, нервных стволов и внутренних органов. Например, при повороте головы в сторону поворота смещаются гортань, трахея, глотка и главный сосудисто-нервный пучок шеи. В противоположную сторону смещается шейный отдел пищевода.

При запрокидывании головы назад трахея распрямляется, а главный сосудисто-нервный пучок смещается кзади. При наклоне головы вперёд изгибы трахеи становятся более выраженными, а главный сосудисто-нервный пучок смещается назад.

Источник: https://medicine-boy.ru/topographicheskaya_anatomia_shei/

Ваше здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: