Low grade glioma

Что такое глиома головного мозга и сколько с ней живут?

Low grade glioma

Новообразование ткани мозга, выявляемое как у женской, так и мужской части населения, и даже в детской практике — глиома головного мозга. Примером патологии служат эпендимома, астроцитома. Их рост наблюдается из элементов глии, отчего и получили свое наименование.

Что собой представляет

Одна из важнейших структурных единиц нервной системы — глия, в ее формировании принимают непосредственное участие нейроциты разной природы. Так, глиальные элементы заполняют пространства между нейронами и окружающими их капиллярами. При физиологически правильном формировании мозга достигают 10% от его общего объема.

У возрастных пациентов наблюдается уменьшение количества нейроцитов на фоне повышения объема глии. Отмечается и защитная ее функция, а также участие в передачи нервных импульсов.

Первичная по природе своего формирования внутримозговая опухоль — глиома головного мозга, локализующаяся в районе желудочка мозга либо хиазме. Реже выявляется поражение волокна зрительного нерва.

Прорастание опухолевого процесса в кости черепа или отдельные мозговые оболочки встречается крайне редко.

Представляет собой узел с размытыми границами — розоватой, сероватой или же темно-красной окраски. По форме опухолевый очаг — веретенообразный, округлый. А по размерам — от 2—2.5 мм. В отдельных случаях новообразование может достигать размеров яблока. Оно имеет инфильтративный вариант роста. Это не позволяет четко диагностировать границу между видоизмененными и здоровыми структурами.

Выявляется глиоматоз чаще у молодых лиц, а также у детей. Во взрослой практике встречается реже.

Классификация

Заподозрив глиому головного мозга, что это такое понять, помогают дополнительные методы исследования. Специалисты придерживаются следующей классификации новообразований мозга из глии:

  • олигодендроглиомы;
  • эпендимомы;
  • астроцитомы.

Поскольку именно астроциты являются основным элементом глии, то опухолевые видоизменения из этих клеток диагностируются в большинстве выявленных случаев патологии. Могут сформироваться новообразования смешанного характера.

Еще одна классификация ориентирована на место локализации глиомы:

  • супратенториальная форма — в больших полушариях мозга, где отток венозной части крови и спинномозговой жидкости, а потому новообразования быстро приводят к очаговой симптоматике;
  • субтенториальная форма — с локализацией злокачественного очага в задней черепной ямке, пути ликворооттока быстро зажимаются, формируется внутричерепная гипертензия.

Каждый специалист выбирается для себя удобный вариант классификации, облегчающий выставление адекватного диагноза.

Основные виды глиом

При формировании опухоли из глиальной ткани, сопровождающей волокно зрительного нерва, онкологи говорят о глиоме этого органа. Является первопричиной ухудшающегося зрения, экзофтальма – патологического выпячивания яблока глаза. В тяжелых случаях наблюдается абсолютная атрофия нерва.

Локализация опухолевого очага различна – в пределах глазницы, интраорбитальное, лечебные процедуры должны проводиться онкологами-окулистами. Либо с локализацией по ходу нервного волокна глаза внутри черепной коробки – интракраниальная глиома. Лечение в этом случае осуществляется нейрохирургами.

Патология, как правило, имеет доброкачественное течение, однако, при позднем обращении способно привести к слепоте пациента.

Если областью поражения стало место соединения головного и спинного отделов мозга – специалисты именуют его глиомой ствола мозга. В этом районе организма человека природой размещено множество важнейших центров, отвечающих за жизнеобеспечивающие функции.

Поэтому опухолевый очаг по мере своего роста способен приводит к расстройству деятельности вестибулярного аппарата, к различным слуховым, а также речевым дисфункциям. Выявляются глиомы ствола мозга чаще у детей до 8—10 лет. Негативная симптоматика нарастает постепенно, но возможно и молниеносное течение. Во взрослой практике патология крайне редка.

При расположении новообразования в районе зрительного перекреста онкологами оно именуется глиомой хиазмы. Она приводит к тяжелым миопиям. Возможно развитие нейроэндокринных нарушений, а также гидроцефалий. Чаще всего формируются из астроцитов. Возрастная категория пациентов – и дети, и лица старше 20 лет.

Стадии глиом

В основе разделения болезни может лежать степень злокачественности процесса – непосредственная величина риска для жизни пациента:

  • К первой степени принято относить новообразования с медленным, доброкачественным течением — ювенильная астроцитома, или же гигантоклеточная астроцитома. При своевременно проведенных лечебных процедурах удается продлить срок жизнь человека более чем на 10 лет.
  • Ко второй степени относят глиомы с явными признаками малигнизации — клеточной атипии. Симптомы ухудшения состояния заключаются в постепенно нарастании неврологической симптоматики.
  • О третьей степени озлокачествления говорят, если в результате обследования обнаруживается ядерная атипия, а также микропролиферация эндотелия либо фигуры митоза. Анапластическая глиома имеет неблагоприятный прогноз в отношении выживаемости пациентов – не более 2–5 лет. Опухолевый процесс распространяется в различные отделы мозга, процесс приобретает диффузный характер.
  • Четвертая же степень присваивается новообразованию в том случае, если помимо вышеперечисленных признаков обнаруживаются очаги с некротизированными клетками. Прогноз крайне неблагоприятен – срок жизни пациента после выставления диагноза не превышает 1 г.

Регулярное проведение профилактических осмотров с включением в него консультацией невропатолога способствует раннему выявлению настораживающих в отношении опухолевых новообразований состояний.

Симптоматика

Для глиомы головного мозга, как и для иных опухолевых процессов, клинические проявления напрямую будут зависеть от локализации объемного образования, а также от его размеров.

Как правило, наблюдаются различные очаговые и общемозговые симптомы. Чаще всего заподозрить глиомы заставляют упорные болевые импульсы в голове, практически не поддающиеся анальгетикам и позывы на тошноту, рвоту. Однако, это не столь характерные проявления – они свойственны множеству заболеваний.
Достаточно часто наблюдается судорожный синдром.

В зависимости от того, в каком районе полушарий сформировался опухолевый очаг, и какой отдел подвергается негативному сдавливанию, выявляются следующие расстройства:

  • слабость мышечных групп;
  • нарушение собственной речевой деятельности;
  • параличи и парезы в конечностях;
  • ухудшается зрительная активность;
  • расстройство координации движений;
  • страдают мышление, параметры памяти.

В отдельных случаях нарушается циркуляция ликвора, что будет проявляться в нарастании гидроцефалии, внутричерепной гипертензии, с соответствующей симптоматикой – тошнота, рвота, не приносящие облегчения, интенсивные боли в голове.

Оценить все вышеуказанные клинические проявления и заподозрить наличие глиомы мозга способен только высококвалифицированный специалист. Затягивать с проведением консультации не рекомендуется – в запущенных случаях опухоль становится неоперабельной.

Диагностика

Проанализировав предъявляемые пациентом жалобы и соотнеся их с информацией от проведенного физикального обследования, специалист выставляет предварительный диагноз – формирование астроцитомы или глиомы хиазмы. Подтвердить его будет возможно только после ряда диагностических процедур:

  • электромиография;
  • электронейромиография – изменения в нервно-мышечном системе;
  • эхоэнцефалография – позволяет обнаружить признаки гидроцефалии либо иные отклонения в срединных мозговых элементах;
  • ЭЭГ назначается для исключения судорожной активности ткани мозга;
  • осмотр офтальмологом глазного дна выявляет зрительные дисфункции;
  • КТ, МРТ – показывают локализацию глиомы, ее размеры, а также процессы инфильтрации;
  • ангиография – позволяет исключить сдавливание сосудистых сплетений мозга;
  • взять на анализ спинномозговую жидкость можно в момент проведения люмбальной пункции – выявляет наличие атипичных клеток.

Однако, судить со 100% уверенностью о том, что действительно сформировалась глиома можно только после оценки информации от микроскопического исследования биоматериала. Ее получают либо при проведении оперативного вмешательства, либо от стереотаксической биопсии.

Дифференциальная диагностика проводится с иными новообразованиями и патологическими состояниями, к примеру, абсцесса, внутримозговой гематомы.

Тактика лечения

Добиться существенного улучшения самочувствия пациента, с выставленным диагнозом глиомы, можно только проведя радикальное иссечение опухолевого очага. Проводить подобное вмешательство должен только высококвалифицированный нейрохирург, поскольку малейшие ошибки способствуют серьезнейшим нарушениям функциональных расстройств организма человека, вплоть до летального исхода.

Возможно и малоинвазивное вмешательство – с помощью эндоскопа внутрь черепа помещаются специальные инструменты и видеокамера. Таким образом, специалист видит на экране, что он делает. Операция менее травматична.

Лечебная тактика при выявлении глиомы мозга включает также химиотерапию и радиотерапию. Они используются широко, как правило, в качестве вторичного, дополнительного к хирургическому, метода лечения. Их основная цель – сдерживать рост новообразования. Еще одним показанием к подобным процедурам является невозможность проведения радикального удаления опухолевого очага.

Пациенты из неоперабельной подгруппы:

  • присутствие глиомы в обоих полушариях мозга;
  • полихромный множественный рак – в различных органах;
  • нестабильность общего состояния пациента – декомпенсированые сердечнососудистые, дыхательные, почечные патологии;
  • категорический отказ самого пациента подвергаться хирургическому вмешательству;
  • локализация очага в недоступном для нейрохирургии месте, к примеру, в стволе мозга.

Новейшие направления лечения глиом мозга включают применение достижений генной инженерии – медикаменты воздействуют на саму причину формирования опухолевого очага, тем самым значительно уменьшая его в размерах. Самочувствие онкобольных существенно улучшается – прибегать к радикальной методике уже нет острой необходимости.

Это надежная альтернатива вышеописанному лечению, особенно при рецидиве патологии.

Народная медицина

Если человек настроен бороться с возникшим у него новообразованием – глиомой, то он старается использоваться все возможности. Значительно уменьшить неврологическую симптоматику помогают различные рецепты народной медицины:

  • целебные настои и отвары – активно используются экстракты зверобоя, диоскореи кавказской, болиголова: они улучшают мозговое кровоснабжение, корректируют обменные процессы;
  • источник натуральных антиоксидантов – зеленый кофе, способен очищать организм от скопившихся свободных радикалов, что заметно сказывается на самочувствии онкобольных;
  • благотворно воздействуют на течение новообразования и различные БАДы, официальная медицина их не приветствует, но и достоверной информации об их неэффективности не имеется.

Немаловажная роль отводится и правильному питанию пациента – из рациона необходимо исключить блюда, способствующие концентрации негативных веществ в крови, ухудшающих мозговой кровоток.
Преимущественный упор делается на принципы здорового питания – преобладание в рационе различных овощей, фруктов, нежирных сортов мяса, рыбы, круп, морепродуктов.

Рекомендуется полностью отказаться от имеющихся вредных привычек – табачной, алкогольной продукции, наркотических средств. Это незамедлительно скажется на самочувствии – оно улучшится.

Поможет справиться с патологий и правильный психологический настрой – пациента должны поддерживать родственники и друзья. Мотивация на выздоровление – это половина успеха.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5d5e593e6f5f6f00af926f56/chto-takoe-glioma-golovnogo-mozga-i-skolko-s-nei-jivut-5f2932e3390c5b170c4bd808

Диффузная глиома головного мозга – симптомы и лечение

Low grade glioma

Глиома – это рак или нет? Глиома является злокачественной опухолью, а значит подпадает под критерии рака (злокачественное новообразование, представляющее опасность для здоровья организма).

Что это такое

Глиома – опухоль головного мозга (первичная – развивается непосредственно из тканей нервной системы). Является наиболее распространенной опухолью мозга – 60% среди всех новообразований.

Глиома развивается из частично зрелых глиальных клеток. Глия – это вспомогательные клетки центральной нервной системы. Их функция заключается в поддержке жизнедеятельности нейронов путем поставки питательных веществ.

Также глиальная ткань выступает в роли передатчика электрических импульсов.

https://www.youtube.com/watch?v=NdRaGPggRyc

На вскрытии и разрезе опухоль имеет розовый цвет, серый или белый цвет. Очаг глиомы – от нескольких миллиметров до размеров небольшого яблока. Опухоль медленно растет и редко дает метастазы.

Тем не менее заболевание характеризуется агрессивной динамикой – она прорастает в ткани мозга (инфильтративный рост).

Прорастание в вещество мозга иногда достигает такой степени, что на вскрытии опухоль тяжело отличить от нормальных глиальных клеток.

Частая локализация – стенки мозговых желудочков и в месте перекреста зрительных нервов. Новообразование также встречается в структурах ствола мозга, мозговых оболочках и даже костях черепа.

Глиома в голове вызывает неврологические нарушения (судороги, снижение зрения, ослабление мышечной силы, нарушение координации) и психические расстройства.

Всемирная организация здравоохранения составила классификацию, базирующуюся на гистологических признаках и степени злокачественности. Глиома головного мозга бывает таких типов:

  1. Глиома 1 степени. Имеет первую степень злокачественности. Опухоль первой степени разделяется на такие подвиды: астроцитома, гигантоклеточная астроцитома и ксантоастроцитома.
  2. Глиома 2 степени. Имеет один или два признака злокачественного роста. Проявляется клеточной атипией – клетки опухоли имеют разную структуру. Бывают такие подвиды: диффузная астроцитарная глиома, фибриллярная астроцитома, гемистоцитарная астроцитома.
  3. Глиома 3 степени. Имеет два достоверных признака злокачественности. Включает следующий подвид: анапластическая астроцитома (анапластическая глиома головного мозга).
  4. Глиома 4 степени. Имеет 3-4 признака злокачественного роста. Включает разновидность: мультиформная глиобластома.

Причины

Сегодня актуальна мутационная теория канцерогенеза. В ее основе лежит учение, что опухоли головного мозга, как и другие новообразования, развиваются вследствие мутаций в геноме клетки. Опухоль имеет моноклональное происхождение – заболевание изначально развивается из одной клетки.

Другие теории:

  • Вирусная. Эта теория предполагает, что опухоль развивается вследствие воздействия онкогенных вирусов: Эпштейна-Барр, герпес шестого типа, папилломавирус, ретровирус и вирусы гепатитов. Патогенез онкогенного вируса: инфекция проникает в клетку и изменяет ее генетический аппарат, вследствие чего нейрон начинает созревать и работать по патологическому пути.
  • Физико-химическая теория. В окружающей среде существуют искусственные и натуральные источники энергии и излучения. Например, гамма-излучение или рентгеновские лучи. Облучение ими в больших дозах приводит к превращению нормальной клетки в опухолевидную.
  • Дисгормональная теория. Сбой гормонального фона может привести к мутации генетического аппарата клетки.

Симптомы

Клиническая картина глиомы разнообразна и зависит от скорости развития, интенсивности прорастания в мозговую ткань, степени злокачественности и локализации.

Low grade глиома растет медленно. Поэтому симптоматика у детей скрыта и проявляется только в случае, когда опухоль начинает прорастать в мозговое вещество.

На поздних этапах развития новообразование повышает внутричерепное давление и может вызвать отек.

У маленьких детей, за счет несформированного черепа, повышение внутричерепного давления может развить макроцефалию – увеличение размеров головы.

Больные дети медленнее растут, у них отмечается задержка психомоторного развития. Часто дети жалуются на боль в голове и спине. По утрам, независимо от приема пищи, у больных наблюдается рвота и головокружение.

Со временем расстраивается походка, речь, снижается точность зрения, нарушается концентрация внимания, расстраивается сознание, нарушается сон и снижается аппетит.

Клиническая картина иногда может дополняться судорожными припадками и снижением мышечной силы, вплоть до паралича.

У детей также могут развиваться злокачественные опухоли. Например, глиома стволовых отделов мозга. Глиома ствола головного мозга у детей характеризуется нарушением жизненно важных функций за счет того, что в стволовых структурах локализуются ядра, отвечающие за дыхание и сердечно-сосудистую систему. Поэтому диффузная глиома ствола головного мозга имеет неблагоприятный прогноз жизни.

Клиническая картина зависимо от локализации опухоли:

Глиома височной доли

В этой области новообразование встречается в 25% случаев всех глиом. В основном симптоматика базируется на выраженных психических расстройствах, которые встречаются в 15-100% случаев.

Клиническая картина также зависит от ведущей руки (правша-левша). Так, если опухоль располагается в правой височной коре у правшей, наблюдаются: судорожные припадки.

При локализации в левом отделе отмечается нарушение сознания и амбулаторные автоматизмы.

Глиома височной доли также расстраивает эмоциональную сферу: у больных наблюдаются приступы апатичной депрессии, заторможенность, выраженная тревога и возбудимость на фоне тревожного ожидания.

Глиома лобной доли

Поражение опухолью лобных долей приводит к эмоциональным, волевым, личностным и двигательным расстройством. Так, заболевание лобной доли вызывает у больного апатию, абулию (снижение воли).

Пациенты безучастны, иногда утрачивают критику к своему состоянию. Поведение становится развязанным, а эмоции трудно контролируемыми. Могут заостряться или наоборот, стираться особенности личности.

Так, например, мелкий педантизм может перейти в мелочность, а ироничность в грубую язвительность и

меркантильность. Поражение лобных долей также вызывает эпилептические припадки за счет повреждения двигательных центров лобных извилин.

Глиома гипоталамуса

Локализация опухоли в гипоталамической области проявляется двумя ведущими синдромами: синдром повышенного внутричерепного давления и гипоталамические дисфункции. Внутричерепная гипертензия проявляется распирающими головными болями, рвотой, нарушением сна, астенией, раздражительностью.

Гипоталамические дисфункции из-за повреждения опухолью проявляются органными или системными патологиями: несахарным диабетом, быстрым снижением веса, ожирением, чрезмерной сонливостью, быстрым половым созреванием.

Глиома мозжечка

Опухоль в области мозжечка проявляется тремя синдромами: общемозговыми, отдаленными и очаговыми.

Общемозговая симптоматика обуславливается повышенным внутричерепным давлением (головная боль, тошнота, рвота, снижение точности зрения).

Очаговая симптоматика обуславливается поражением самого мозжечка. Проявляется такими симптомами:

  • нарушается ходьба, больные могут упасть;
  • трудно удерживать равновесие;
  • снижение точности движений;
  • изменяется почерк;
  • расстраивается речь;
  • нистагм.

Отдаленные симптомы обуславливаются компрессией черепно-мозговых нервов. Синдром проявляется болями в лице по ходу лицевого или тройничного нерва, асимметрией лица, снижением слуха и извращением вкусовых ощущений.

Глиома таламуса

Опухоль таламической области и таламуса проявляется сниженной чувствительностью, парестезиями, болями в разных участках тела, гиперкинезиями (насильственными движениями).

Глиома хиазмальной области

В хиазме располагается зрительный перекрест. Нарушается зрение за счет компрессии зрительных нервов. В клинической картине отмечается снижение точности зрения, обычно двустороннее.

Если болезнь прорастает в область глазницы – развивается экзофтальм (выпирание глазных яблок из орбит). Заболевание хиазмальной области часто сочетается с поражением гипоталамуса.

Симптоматика дополняется общемозговыми симптомами за счет повышения внутричерепного давления.

Глиома ствола головного мозга

Опухоль ствола мозга проявляется парезом лицевого нерва, асимметрией лица, нарушением зрения, косоглазием, нарушением ходьбы, головокружением, снижением зрения, дисфагией и ослаблением мышечной силы.

Чем больше опухоль в размере, тем более выраженная клиническая картина. Симптоматика также дополняется общемозговыми симптомами за счет повышения внутричерепного давления.

Диффузная глиома моста головного мозга также характеризуется похожей картиной.

Лечение

Доброкачественная глиома головного мозга лечится оперативным вмешательством (первая, и максимум вторая степень злокачественности). Неоперабельная глиома бывает только при злокачественном ее течении. Удаление глиомы головного мозга при агрессивном инфильтративном росте сопряжено с трудностями: внешне на мозге линии глиомы размыты, и их тяжело отделить от мозговой ткани.

Моделирование глиом человека позволяет использовать новые методы лечения: таргетная терапия при помощи дендритных вакцин, антитела, наноконтейнеры и онколитические вирусы.

В лечение глиомы также применяются классические терапевтические методы – химио- и лучевая терапия. Они применяются в случае, если глиома неоперабельная.

Можно ли вылечить глиому: опухоль не излечима и трудно поддается коррекции.

Прогноз

Продолжительность жизни после постановки диагноза составляет в среднем 1 год. В течение первых 12 месяцев умирает половина больных.

При полном удалении опухоли, отсутствии иммунных и системных заболеваний, молодой возраст пациента продлевают срок жизни до 5-6 лет. Однако даже после полного и успешного иссечения опухоли в первые несколько лет глиома рецидивирует.

Немного лучше картина у детей. У них компенсаторные возможности мозга превышают таковые у взрослых, поэтому у них прогноз менее неблагоприятный.

Включая низкую выживаемость, глиома также характеризуется последствиями: психические расстройства, неврологические нарушения, снижение качества жизни, побочные эффекты от химио- и лучевой терапии.

Не нашли подходящий ответ?
Найдите врача и задайте ему вопрос!

Источник: https://sortmozg.com/zabolevaniya/glioma-mozga

Low Grade Glioma

Low grade glioma

Last Updated: March 12, 2020

Figure 1: Walter Dandy demonstrated the techniques for resection of intraparenchymal tumors (Dandy WE. The Brain. Hagerstown, MD: WF Prior Company, 1966).

Frontal Glioma: Basic Dissection Principles

World Health Organization (WHO) grade I & II tumors of glial origin are considered low-grade gliomas (LGGs). There are three common types of LGGs, namley astrocytomas, oligodendrogliomas, and oligoastrocytomas.

These tumors originate from one or both of the two glial cell types: astrocytes or oligodendrocytes. The extent of resection is favored to be one of the most influential determinants of overall survival, progression-free survival, and malignant transformation.

However the selection bias reflected in the corresponding studies demands judicious application of the published data to current practice.

These tumors are typically discovered in young patients (20-64 years of age, with a median age of 39) who are otherwise without comorbidities and with many expected productive years of life, at the time of diagnosis.

Although LGGs are more radiographically and histologically less aggressive than their high-grade counterparts, many patients still eventually die of their disease because of tumor progression and malignant transformation.

Hence, safe maximal tumor resection can provide patients with the best opportunity for excellent quality and length of life.

Diagnosis

Approximately 60–80% of patients with LGGs present with seizures of generalized semiology. Focal seizures, headaches, or progressive neurologic symptoms such as weakness, sensory loss, apraxia, or aphasia can also be among the presenting symptoms and signs

These tumors are rarely diagnosed incidentally on imaging performed for trauma or other unrelated reasons.

Evaluation

Usually a computed tomography (CT) scan or magnetic resonance imaging (MRI) is the first study to reveal the tumor; this depends on the location of first evaluation (emergency department, inpatient hospitalization versus outpatient visit). An MRI with and without gadolinium contrast is required for fine-detail distinction and assessment of the extent of the tumor and its contrast uptake. Remarkable enhancement is consistent with higher grade tumors.

LGGs tend to be non-enhancing (especially grade II tumors). However, pilocytic astrocytoma, an astrocytic LGG, is a cystic tumor with an enhancing mural nodule.

Optic apparatus gliomas are diffusively infiltrating LGGs causing enlargement of optic nerve, chiasm or tract, with variable patterns of enhancement.

Vasogenic edema is not a prominent feature of these lesions, in stark contrast to high-grade gliomas.

Functional MRI is important for operative planning is select patients.

This modality provides valuable information about the relationship between the adjacent eloquent tissue and the lesion; however, it does not replace intraoperative brain stimulation mapping for tumors closely involved with vital cortices. Other studies, such as diffusion tensor imaging (DTI), map the white matter tracts around the tumor and estimate the degree of their infiltration.

Figure 2: Classic findings for a nonenhancing well-defined cortically-based LGG. Evidence of punctate calcification and a somewhat heterogeneous appearance on these T2 sequences are consistent with a diagnosis of an oligodendroglioma.

Large Dominant Frontal Glioma: Awake Mapping Techniques

Figure 3: A LGG located in close proximity to the motor cortex (upper images). Functional MRI and DTI revealed close proximity of the lesion, but its distinct borders relative to the vital tracts (middle image). Intraoperative mapping guided gross total resection of the lesion without any new neurological deficits (lower images).

Indications for the Procedure

The indications for resection (versus biopsy alone) include reliable tissue diagnosis without the risk of sampling error, control of medically refractory seizures, prevention of malignant transformation through cytoreductive surgery, and improvement in the patient’s survival.

Resection of large well-delineated superficial lesions within silent regions or frontotemporal poles of the brain is universally indicated, especially in younger patients. Resection of tumors in the vicinity of eloquent areas is recommended, but must be individualized the location and diffuseness of the tumor.

Some operators believe that at least >80% of the tumor should be potentially resectable in order to justify the risk-to-benefit ratio for considering microsurgical excision. Diffuseness and the location of the tumor dramatically affect the role of surgery. Multifocal tumors are more ly to be biopsy candidates.

Preoperative Considerations

Low-grade glial tumors are often not associated with surrounding edema. Pre-, intra-, and postoperative use of steroids are controversial, but often administered; perioperative anticonvulsant medications are strongly recommended.

The decision to perform an awake versus sleep mapping, or standard craniotomy must be considered, influenced by the eloquence of the involved cortices. Please refer to the sections on Language Mapping for Glioma and Sensorimotor Mapping for Glioma for important details regarding preparation, craniotomy, and other operative considerations.

RESECTION OF LOW-GRADE GLIOMA

A reasonable number of patients will require a subsequent reoperation for recurrent tumors. The initial incision should therefore be carefully planned. Linear incisions offer the most flexibility and robust vascular support for future reoperations.

Although small linear incisions are desirable, some patients are better served by a larger incision designed for aggressive tumor resection while accessing both the lesion and the surrounding normal cortex for mapping and electrocorticography.

For general details regarding exposure and craniotomy, please refer to other sections of this Atlas, including the Cranial Approaches volume. Intraoperative Navigation guides the extents of an adequate craniotomy.

INTRADURAL PROCEDURE

Low-grade glial tumors are minimally vascular and relatively simple to excise.

Figure 4: The dura may be opened in either a curvilinear or stellate fashion. The exposure must reveal a generous surface of the brain involved with the tumor and the surrounding normal cortices. A ribbon of relatively normal-appearing cortex often covers the edges of the tumor.

Before brain shift (caused by tumor debulking and/or release of cerebrospinal fluid) occurs, I use navigation data and mark the tumors’ boundaries using a piece of silk suture.

A detailed inspection of the brain surface reveals that the involved gyri are expanded, discolored and appear hypovascular. If necessary, cortical stimulation mapping can precisely localize the boundaries of functional cortices.

The surrounding large veins and arteries are identified and preserved.

Figure 5: Cortical LGGs may (left) or may not (right) cause changes in their overlying cortical morphology. In the left image, the right frontal premotor cortices are expanded and the parasagittal veins are displaced posteriorly. The right posterior frontal tumor in the right image (bounded by the green suture) is causing minimal alteration in the cortical morphology.

Figure 6: Initial subpial coagulation marks the superficial tumor edges and devascularizes the surface of the tumor. En passage cortical arteries and veins are protected. A piece of tumor is sent for histologic examination and confirmation of the preoperative diagnosis.

Some LGGs have diffuse edges and are difficult to fully delineate from the surrounding normal/functional tissue, whereas others are more definitively demarcated.

In other words, some LGGs are gray, soft, suctionable, and have distinct textures; these features significantly facilitate their gross total resection.

Many other tumors are relatively fibrous and have heterogeneous consistency that complicates their resection because the operator has no reliable method to differentiate the tumor from the peritumoral tissue.

Gentle dynamic maneuvers to mobilize the surrounding brain minimize retraction injury. Subpial resection of the tumor along the medial interhemispheric or Sylvian fissure opercula is conducted.

Figure 7: I prefer to circumferentially disconnect the tumor as guided by the tumors’ consistency and intraoperative navigation. I also attempt to remove the tumor en bloc, if possible. Central debulking leads to a greater loss of navigational accuracy.

Importantly, en bloc removal of the tumor advances technical efficiency, minimizes blood loss, and allows the operator to keep his or her orientation while maintaining the resection planes along the tumor margins.

Working simultaneously on both the inside and the periphery of the tumor can lead to confusion about the tumors’ pseudo margins.

The suction apparatus can be used as a vector of dynamic retraction to prevent the wall of the resection cavity from collapsing.

The technique of white matter dissection and disconnection of glial tumors is worth special emphasis. The bipolar forceps repeatedly grab and coagulate the pseudo capsule.

This stepwise maneuver leads to emulsification of the pseudo capsule and its disconnection from the peritumoral edematous tissue.

Next, the suction apparatus removes this emulsified material and exposes the next layer of the pseudocapsule for further coagulation and disconnection.

The above technique disconnects and coagulates simultaneously. In other words, the bipolar forceps effectively act as tumor scissors via the repeat spring action of the forceps’ tips while coagulating (above image, figure 7, inset).

The response of the tumor to bipolar coagulation can be quite different than that of the normal brain; this is another important parameter that can guide the surgeon. Some LGGs are more fibrous and some are even more gelatinous that normal brain. The distinction along the peritumoral region can be quite challenging.

Figure 8: The tumor is finally disconnected at the depth of the cavity and removed. Navigation is then used to estimate the extent of resection. Further resection within the walls of the cavity is necessary to achieve reasonable goals.

This maneuver is continued until clean white matter (bright and glistening) is encountered in all directions. The tumor often appears dull.

LGGS often extend to the level of the ependyma and entry into the ventricle confirms removal of the deepest portion of the tumor.

Other Intraoperative Considerations

Many LGGs respect the pial surfaces of their gyri, but not the underlying white matter tracts.

The accuracy of navigation drops precipitously at the deeper portions of resection cavity due to the brain shift caused by tumor debulking.

The surgeon’s experience in using the tumor’s texture and response to suction in guiding resection can become an important element to ultimately determine the extent of removal on postoperative imaging.

Unfortunately, there is no reliable and practical method to guide tumor removal for LGGs along their edges; these edges frequently appear and feel almost the same as normal brain or tend to infiltrate normal functional cortices and white matter tracts.

The surgeon should become very familiar with the tumor’s texture during the early parts of the operation and use this information for handling the final more indistinct periphery of the tumor.

The ventricle is often a good landmark to define the deeper margins of the resection cavity.

Intraoperative MRI (iMRI) may be helpful, but in my opinion, is an inefficient use of operative time and cannot replace the surgeon’s experience.

Some tumors engulf vessels (such as the middle cerebral artery complex). Aggressive use of the suction tip in these regions may lead to vascular injury to the small perforating vessels and should be avoided.

The operator’s enthusiasm for aggressive tumor removal must be balanced against the risk of injury to these vital vessels. Currently, there is no surgical method that can claim complete removal of LGGs.

Therefore, preservation of function is the first priority in managing these tumors.

Closure

The principles of closure are the same as those discussed in the Cranial Approaches volume.

Postoperative Considerations

A postoperative MRI is obtained within 48 hours of resection to assess the extent of tumor removal. A critical, honest, and meticulous review of this study is necessary for advancing the surgeon’s learning curve for improving tumor removal for the future patients.

Steroids are weaned slowly as tolerated. Anticonvulsants are administered prophylactically (or increased in dosage) during the postoperative period.

Pearls and Pitfalls

  • The operator’s experience in using the texture and color of the tumor to ensure maximal resection cannot be underestimated. The response of the tumor to bipolar coagulation and suction compared with the response of normal brain tissue is another important parameter that can guide the surgeon.

Contributor: Gina Monaco, MD

DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch02.6

Unavailable Through the Atlas

Please login to post a comment.

Источник: https://www.neurosurgicalatlas.com/volumes/brain-tumors/supratentorial-and-posterior-fossa-tumors/low-grade-glioma

Факторы прогноза и подходы к лечению диффузных глиом низкой степени злокачественности

Low grade glioma

Понятие «глиомы низкой степени злокачественности» (ГНСЗ) объединяет различные типы медленно растущих глиом головного и спинного мозга, которые имеют I или II степень злокачественности по классификации ВОЗ [1].

ГНСЗ составляют около 10—15% всех глиом у взрослых и около 50% у детей [2], причем у детей чаще встречаются пилоцитарная астроцитома и другие глиомы I степени злокачественности, а у взрослых преобладают диффузные ГНСЗ II степени злокачественности, прежде всего астроцитарного ряда (диффузная астроцитома — ДА и олигоастроцитома — ОА), на долю которых приходится до 75% всех диффузных ГНСЗ взрослых.

Выживаемость без прогрессирования (ВБП) у пациентов с диффузными глиомами составляет 7,7—18% в течение 10 лет, общая выживаемость (ОВ) — 48—63% в течение 10 лет и 22% к 20 годам наблюдения [3—5].

Однако существует большая вариабельность в течении ГНСЗ от индолентного до агрессивного с выживаемостью, сопоставимой с выживаемостью при анапластических опухолях ВОЗ grade III.

На выживаемость влияют многие факторы, среди которых возраст, общесоматический статус, размер и морфологическое строение опухоли, объем операции.

Морфологическое строение опухоли

Олигодендроглиальные опухоли (ОДО) считаются более благоприятными, чем астроцитарные, особенно при наличии характерной для ОДО транслокации 1p19q: медиана ОВ больных с ГНСЗ при наличии данной мутации вдвое выше, чем при ее отсутствии (80 мес против 41 мес) [6].

В свою очередь ДА, самая частая опухоль ВОЗ grade II, делится на несколько гистологических подтипов: фибриллярная астроцитома встречается у 65,2% больных, протоплазматическая — у 5,8% и гемистоцитарная — у 29%.

Больные с гемистоцитарной астроцитомой достоверно старше, чем больные с фибриллярным и протоплазматическим вариантами (46,7 года против 37,7 года), чаще подвергаются послеоперационной лучевой терапии (ЛТ) (р=0,0001), почти всегда имеют мутацию ТР53.

Их выживаемость существенно ниже, чем у больных с другими подтипами астроцитом (38 мес против 82 мес, p=0,0001), т. е. астроцитарная, особенно гемистоцитарная, гистология ассоциирована с плохим прогнозом (р=0,074) [7].

У пациентов старше 55 лет ГНСЗ протекают более агрессивно. У них чаще наблюдается неврологический дефицит, низкий общесоматический статус, бо́льший размер опухоли, меньший объем оперативного лечения (ОЛ) [8]. У этой категории больных преобладает астроцитарная гистология. Так, по данным клиники Мейо [9], ДА была диагностирована у 69% больных, ОА — у 22%, ОД — лишь у 9%.

Медиана ВБП составила 2,1 года, медиана ОВ  — 2,7  года, 5- и 10-летняя ОВ — 31 и 18% соответственно. При этом медиана ОВ больных с ДА была всего 2,1 года, в то время как у больных с ОД она достигала 9,3 года. Близкие показатели выживаемости пожилых людей приводятся и в других исследованиях: медиана ВБП в районе 1,5 года [10], а медиана ОВ — 2,3 года [11].

Таким образом, все авторы делают заключение о более злокачественном течении глиом ВОЗ grade II у пожилых людей.

Вопрос о целесообразности в данной ситуации максимально возможного ОЛ с последующей адъювантной терапией остается дискутабельным, поскольку в некоторых исследованиях [9, 10] не было выявлено статистически достоверного улучшения выживаемости пожилых больных при увеличении объема операции и использовании адъювантной ЛТ.

Исходный размер опухоли, объем операции, размер резидуальной опухоли

Большинство авторов указывают, что исходный размер опухоли, объем резекции и объем резидуальной опухоли являются ключевыми факторами прогноза. Так, М. Berger и соавт.

[12] ретроспективно проанализировали результаты лечения 53 пациентов и обнаружили, что у больных с исходным объемом опухоли менее 10 см3 не отмечалось прогрессирования в течение 4 лет, независимо от размера остаточной опухоли. По данным J. Smith и соавт.

[13], 5-летняя ВБП при исходном объеме опухоли менее 25 см3 составляет 72%, при объеме 25—50 см3 — 62%, а при объеме более 50 см3 — 38%.

В настоящее время не существует рандомизированных исследований, изучавших влияние объема операции на выживаемость больных с ГНСЗ, поэтому тактика лечения базируется на данных ретроспективных исследований, мнении экспертного сообщества и описании отдельных случаев [14].

В течение длительного времени у молодых, соматически здоровых пациентов с минимальной симптоматикой считалась оправданной тактика «наблюдай и жди», при которой оперативное лечение откладывалось до прогрессирования заболевания.

Такая тактика основывалась на результатах нескольких ретроспективных исследований [15, 16], в которых было показано, что отсрочка оперативного лечения не влияет на выживаемость и качество жизни пациентов.

Тем не менее известно, что длительное существование ГНСЗ является фазой, предшествующей анапластической трансформации опухоли, и может повлиять на выживаемость.

Популяционное исследование в Норвегии показало, что 5-летняя ОВ при раннем хирургическом вмешательстве составила 74%, а при тактике «наблюдай и жди» 60% (HR 0,56, р=0,03) [17]. Таким образом, решение об операции должно приниматься с учетом многих факторов, среди которых возраст, общесоматический статус и предпочтения пациента, локализация и размер опухоли.

В исследовании J. Smith и соавт. [13], в которое были включены 216 больных с ГНСЗ (43% — ДА, 57% — ОД/ОА), все больные, которым была выполнена полная резекция опухоли, оставались свободны от прогрессирования, по крайней мере, 4,5 года.

У остальных больных объем резидуальной опухоли прямо коррелировал с частотой рецидивов и обратно коррелировал с длительностью ВБП. Полное удаление опухоли обеспечивало вполне удовлетворительные показатели выживаемости даже без всякого адъювантного лечения.

При резекции опухоли на 90% и более 5- и 8-летняя ОВ составила 97 и 91% соответственно, а при операциях меньшего объема лишь 76 и 60% соответственно.

Еще несколько исследований продемонстрировали аналогичные результаты. В частности, в исследовании II фазы RTOG 9802 [18] (111 больных, 55% — ДА/ОА, 45%   ОД) 2- и 5-летняя ВБП составила соответственно 82 и 48%, 2- и 5-летняя ОВ — 99 и 93%. При резидуальной опухоли диаметром менее 1 см риск рецидива в течение 5 лет составил 26%, 1—2 см — 68%, а при диаметре более 2 см — 89%.

В исследовании, проведенном в Японии, были проанализированы результаты хирургического лечения ГНСЗ в зависимости от объема резекции у 153 больных (32% — ДА, 68% — ОД/ОА) [19]. Было показано, что при удалении более 90% объема опухоли 5-летняя ВБП составила 76% с медианой 9 лет, в то время как при операции меньшего объема лишь 35,3% с медианой 4,7 года (р

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-p-a-gertsena/2015/6/062305-218X20150614

Ваше здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: