Аспирация мекониальными водами

Содержание
  1. Синдром аспирации мекония у новорожденных. Клинические рекомендации
  2. Термины и определения
  3. 1.1 Определение
  4. 1.2 Этиология и патогенез
  5. 1.3 Эпидемиология
  6. 1.4 Кодирование по МКБ 10
  7. 1.5 Классификация
  8. 2.1 Жалобы и анамнез
  9. 2.2 Физикальное обследование
  10. Синдром аспирации мекония у новорожденных
  11. Дети с синдромом аспирации мекония
  12. Диагностика
  13. Лечение
  14. Синдром аспирации мекония у новорожденных детей: лечение, причины, симптомы, последствия, признаки
  15. Причины синдрома аспирации мекония
  16. Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония
  17. Осложнения синдрома аспирации мекония
  18. Диагностика синдрома аспирации мекония
  19. Обследование
  20. Лечение синдрома аспирации мекония
  21. Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение
  22. Первая помощь
  23. Наблюдение за больным
  24. Уход
  25. Прогноз при синдроме аспирации мекония
  26. Синдром аспирации мекония: симптомы, диагностика, лечение
  27. Этиология
  28. Патофизиология
  29. Первичная профилактика
  30. Пошаговый диагностический подход
  31. Оценивание риска
  32. Первоочередные тесты
  33. Дальнейшие исследования
  34. Факторы риска

Синдром аспирации мекония у новорожденных. Клинические рекомендации

Аспирация мекониальными водами

  • синдром мекониальной аспирации
  • синдром аспирации мекония
  • сурфактант
  • «СРАР»
  • новорожденные
  • аспирационная пневмония
  • пневматоракс
  • дыхательная недостаточность
  • персистирующая легочная гипертензия
  • синдром «утечки воздуха»

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МАР – среднее давление в дыхательных путях

РКИ — рандомизированные контролируемые исследования

САМ – синдром аспирации мекония

СДР, РДС — синдром дыхательных расстройств

СРАР – continuous positive airway pressure / метод респираторной терапии – постоянное давление в дыхательных путях

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭТТ – эндотрахеальная трубка

f — частота аппаратных вдохов, в минуту

fO2 — содержание кислорода в воздушной смеси

Peep – пиковое давление в конце выдоха

Pip – пиковое давление на вдохе

SpO2 – сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии

Ti — время вдоха

раСO2 – концентрация углекислого газа в крови

раО2 – концентрация кислорода в крови

Термины и определения

Синдром аспирации мекония – тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Сурфактант (в переводе с английского – поверхностно-активное вещество) – смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая альвеолы изнутри.

Синдром «утечки воздуха» – тяжелое состояние новорожденных, характеризующееся разрывом альвеол, выходом из них воздуха и его распространение по легким и в другие части организма.

Персистирующая легочная гипертензия – состояние, характеризующееся снижением кровотока в легких новорожденного и появление при этом право-левого сброса крови в результате возврата к констрикции артериол легких или персистирования.

Тахипноэ — учащённое поверхностное дыхание.

1.1 Определение

Синдром аспирации мекония (САМ) – тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Синонимы САМ: синдром мекониальной аспирации новорожденных, неонатальная аспирация.

1.2 Этиология и патогенез

САМ чаще наблюдается у переношенных или доношенных новорожденных, которые подверглись внутриутробной антенатальной и/или интранатальной гипоксии и родились в асфиксии, приведшей к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и пассажу мекония — выходу его в околоплодные воды. Обвитие пуповины вокруг шеи, сдавление ее стимулирует вагусную реакцию и пассаж мекония даже при отсутствии асфиксии.

Аспирированный меконий (это может произойти внутриутробно до родов) вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме (максимум ее наблюдается через 36-48 ч) – химический пневмонит (за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов, повышенной его осмолярности), а также ателектазы как из-за закупорки бронхов, так и из-за инактивации сурфактанта с последующим спадением альвеол на выдохе. Помимо воспаления и ателектазов, в легких при аспирации мекония возникает отек, нередко пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха» (в 10-20% случаев при массивной аспирации).

1.3 Эпидемиология

Частота синдрома аспирации мекония – около 1% всех новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, хотя частота обнаружения мекония в околоплодных водах колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 15%. Меконий в околоплодных водах при недоношенной беременности обнаруживается реже – в 2-4% случаев.

Считается, что примерно у половины детей, если при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, первородный кал имеется в трахее (у части при отсутствии во рту), но лишь у 1/3 из них, даже если применены адекватные меры (тщательное отсасывание мекония из трахеи сразу после рождения), развиваются респираторные нарушения.

Обычно они отмечаются в случае обнаружения в околоплодных водах фрагментов – скоплений мекония (околоплодные воды в виде «горохового супа»).

1.4 Кодирование по МКБ 10

P24.0 – Неонатальная аспирация мекония

1.5 Классификация

Классификация САМ по вариантам течения

Первый вариант — с рождения имеется тяжелая дыхательная недостаточность, приступы вторичной асфиксии, одышки, притупления легочного тона, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Второй вариант — после рождения имеется светлый промежуток, после которого развивается клиника СДР II типа (одышка, эмфизема).

Утяжеление состояния при этом варианте САМ объясняют постепенным продвижением мелких частиц мекония по направлению к периферическим отделам дыхательных путей.

Клиническое течение САМ по высоте поражения легких, как правило, тяжелое, с выраженными явлениями дыхательной недостаточности, вовлечением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, обилием хрипов в легких.

Практически у всех детей развивается персистирующая легочная гипертензия, у большинства — инфекционные поражения легких — трахеобронхиты, пневмония, у многих – «утечка воздуха» (например, пневматоракс). САМ — фактор риска развития СДР взрослого типа, хронических бронхолегочных заболеваний.

Классификация САМ по степени тяжести

В зависимости от количества, консистенции аспирированной жидкости, а также от сроков аспирации различают:

Легкая степень – отмечается тахипноэ, проходящее через 42-72 часа. Уровень рСО2 в артериальной крови в пределах нормы, рН крови без изменений. Редко отмечается незначительная гипоксимия, корригируемая ингаляцией кислорода.

Средняя степень – клиника схожа с легкой степенью, но нарастание дыхательной недостаточности происходит быстрее и пик приходится на 24 часа.

В артериальной крови отмечается гипоксимия степень, которой не соответствует тяжести легочной патологии (сопоставление с Rg-граммой грудной клетки).

Это может говорить о стойкой легочной гипертензии с шунтированием крови справа налево как на уровне открытого артериального протока так и на уровне предсердий (что подтверждается УЗИ сердца с Доплер-эффектом).

Тяжелая степень – дыхательная недостаточность отмечается сразу после рождения или в первые 24 часа жизни. В данном случае отмечается сочетание дыхательного и метаболического ацидоза, которые требуют немедленной коррекции.

При тяжелой степени достаточно часто развитие таких осложнений как напряженный пневмоторакс и практически всегда развитие стойкой легочной гипертензии. Стойкость легочной гипертензии связанна в первую очередь с утолщением стенок сосудов легочных артерий вследствие их чрезмерной гипертрофии и гиперплазии.

Впервые о гипертрофии сообщили Siassi и соавт. в 1971 году. В частности, в их исследовании доказывалось, что хроническая гипоксия может вызывать утолщение стенок мелких легочных артерий вследствие гипертрофии гладкой мускулатуры, что в свою очередь приводит к стойкому сужению просвета сосуда.

Помимо всего выше перечисленного сейчас установлено, что острая гипоксемия плода вызывает дальнейшее сужение легочных артерий, что в итоге приводит к стойкой легочной гипертензии.

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска, таких как переношенность ребенка, эклампсия беременной, гипертензия беременной, сахарный диабет беременной.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано на этапе постановки диагноза начать с оценки симптомов дыхательной недостаточности у новорожденного по шкале Даунса (Приложение Г) [1].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/sindrom-aspiratsii-mekoniya-u-novorozhdennykh_14267/

Синдром аспирации мекония у новорожденных

Аспирация мекониальными водами

Этот синдром является самостоятельной нозологией. Преимущественно аспирация мекония наблюдается у переношенных или доношенных детей, подвергшихся длительной внутриутробной или острой интранатальной гипоксии.

Это приводит к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и выходу мекония в околоплодные воды. Это возможно даже при отсутствии асфиксии – при обвитии пуповины вокруг шеи, сдавлении ее, что стимулирует вагусную реакцию и выход мекония.

В этой статье мы расскажем о том, что такое аспирация мекония у новорожденных – синдром, последствия.

Частота окрашивания околоплодных вод меконием колеблется от 8 до 20% от общего числа родов. У 50% из этих детей меконий обнаруживается в трахее и бронхах, но только у 1/3 новорожденных развивается синдром аспирации мекония.

Этиология

Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода вызывают усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония.

Первые дыхательные движения плода обнаруживаются уже на 11 неделе гестационного периода. Периоды дыхания редко длятся более 10 минут и чередуются с апноэ продолжительностью до 1-2 часов.

Гипоксия приводит к появлению преждевременных глубоких “вздохов”, во время которых мекониальные околоплодные воды попадают в дыхательные пути.

Перемещение мекония в дыхательные пути малого калибра происходит быстро, в течение часа после рождения.

Патогенез дыхательных расстройств при синдроме аспирации, в первую очередь, связан с нарушением проходимости дыхательных путей и механическим препятствием заполнению легких воздухом.

При этом в любом отделе респираторного тракта может возникнуть полная или частичная обструкция с развитием клапанного механизма.

При полной обструкции дыхательных путей воздух не может проникнуть в нижележащие отделы, в результате чего возникает коллабирование участков легкого с образованием субсегментарных ателектазов.

Клапанный механизм обструкции заключается в том, что при вдохе воздух, обтекая препятствие, попадает в дистальные отделы респираторного тракта, а при выдохе препятствие полностью перекрывает просвет бронха и не дает воздуху выйти, поскольку просвет мелких воздухоносных путей увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе.

Задержка и накопление воздуха ниже места обструкции приводит к перерастяжению альвеол, образованию “воздушных ловушек” и эмфиземы.

В результате снижается растяжимость легких, ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, увеличиваются внутрилегочное шунтирование и сопротивление дыхательных путей.

На фоне усиленного дыхания и неравномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол, ведущий к утечке воздуха из легких.

Кроме механической обструкции, присутствие мекония, содержащего желчные соли и активные протеолитические ферменты, является причиной химического воспаления бронхиального и альвеолярного эпителия. Это создает предпосылки для развития бактериальной флоры и прогрессирования трахеобронхита и пневмонии.

Неравномерная вентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и присоединившийся пневмонит приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.

При возникновении гипоксии и ацидоза развивается выраженный спазм легочных сосудов, что приводит к развитию вторичной легочной гипертензии.

Величина давления в легочной артерии может достигать уровня системного и даже превышать его.

Фетальные коммуникации не закрываются, а напротив, усиливается шунтирование крови через артериальный проток и овальное окно. Шунт крови справа – налево может достигать 70 – 80%.

Легочная гипертензия, в свою очередь, оказывает отрицательное влияние на функцию правого, а затем и левого желудочков сердца. Острое увеличение постнагрузки правого желудочка сопровождается уменьшением фракции изгнания, что ведет к снижению преднагрузки левого желудочка и сердечного выброса.

По данным различных акушерских стационаров, присутствие мекония в околоплодных водах регистрируется в 2 – 10% случаев, однако синдром массивной мекониальной аспирации (MAC) встречается в 5 – 10 раз реже.

Чем опасна аспирация мекония у новорожденных?

Аспирированный меконий вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов и его повышенной осмолярности.

Возникают также обструкция глубоких дыхательных путей, “воздушные ловушки”, ателектазы из-за закупорки бронхов и инактивации сурфактанта, что приводит к спадению альвеол на выдохе.

Помимо химического воспаления и ателектазов, в легких возникает отек, перифокальная эмфизема с развитием легочной гипертензии, пневмоторакс и другие виды “утечки воздуха”.

Результаты последних исследований выявили высокое содержание в крови новорожденных с мекониальной аспирацией иммунореактивного эндотелина-1, который обладает выраженным сосудосуживающим эффектом, что способствует развитию легочной гипертензии и гиперреактивности легочных сосудов. Летальность при тяжелых формах мекониальной аспирации до недавнего времени составляла 50%. В настоящее время за счет совершенствования методов первичной реанимации и использования, в необходимых случаях, ВЧО ИВЛ летальность значительно снизилась.

Если меконий густой, в виде глыбок, следует очистить от него нос и ротоглотку новорожденного ещё до того, как грудная клетка выйдет из родового канала.

Сразу же после рождения, как и при аспирации околоплодных вод, производят эндотрахеальную интубацию и отсасывают содержимое из трахеи до полного её очищения. Удаление заглоченного мекония из желудка предупреждает повторную аспирацию.

Всем детям проводят оксигенотерапию, иногда вплоть до длительной искусственной вентиляции легких (в тяжёлых случаях). Мекониальная аспирация новорожденных лечится антибиотикотерапией.

Дети с синдромом аспирации мекония

Как правило, новорожденные рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. У переношенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пуповины.

Существует два варианта клинического течения мекониальной аспирации:

  1. С рождения у многих детей отмечаются признаки дыхательных расстройств, у части – приступы вторичной асфиксии, притупление легочного звука, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.
  2. У части детей после рождения имеется “светлый” промежуток, после которого (по мере продвижения мелких частиц мекония к мелким бронхам) возникает клиника тяжелой дыхательной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях мекониальная аспирация осложняется синдромом персистирующей легочной гипертензии (ПЛГ), при ИВЛ частым нередким осложнением является синдром “утечки воздуха”. Через 24-48 часов большинство детей развивают клинику аспирационной пневмонии.

Диагностика

Чтобы диагностировать синдром аспирации мекония у новорожденных, врачам нужно провести тщательный анализ клинико-анамнестических данных. После этого необходима рентгенограмма легких, выявляющая сочетание крупных участков затемнения, отходящих от корней легких, с участками эмфизематозных вздутий.

Характерен симптом “снежной бури”, кардиомегалия, реже – пневмоторакс. Диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен.

Если в мекониальных водах обнаружены плотные фрагменты мекония, то вероятность мекониальнои аспирации и пневмонии гораздо выше, чем тогда, когда околоплодные воды просто окрашены меконием.

Лечение

Необходимо раннее отсасывание мекония из дыхательных путей сразу после рождения до начала вспомогательной вентиляции легких (Приложение 1 к Приказу МЗ РФ №372). Удалив содержимое желудка, интубируют трахею и проводят отсасывание мекония из нее, промывают трахею 1-2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и отсасывают.

Затем начинают ИВЛ в течение 1-2 минут и снова повторяют процедуру промывания “до получения светлых вод” каждые 30 минут в первые 2 часа жизни. Интенсивность и длительность респираторной терапии, а также особенности поддерживающей терапии, зависят от тяжести клинической картины и имеют много общего с РДС.

Из-за высокого риска пневмонии всем детям с синдромом аспирации мекония необходимо раннее назначение антибиотикотерапии.

Искусственная вентиляция легких

В первые двое суток ее обычно проводят в контролируемом режиме с частотой 50-70 вдохов в 1 минуту, максимальным давлением на вдохе 25-30 см вод. ст. и положительным давлением в конце выдоха +3-4 см вод. ст.

Для предотвращения задержки воздуха в легких и развития эмфизематозных участков отношение времени вдоха к выдоху не должно быть больше, чем 1:2.

При наличии симптомов легочной гипертензии оправдано поддержание умеренной гипервентиляции с уровнем PaCO2 – 33-30 мм рт. ст.

1.

Для синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора в этот период обязательно используются седативные препараты, центральные анальгетики и миорелаксанты (реланиум в дозе 0,5 мг/кг, промедол – 0,2-0,4 мг/кг, ардуан – 0,04-0,06 мг/кг).

2.

Дефицит циркулирующей крови у новорожденных с мекониальной аспирацией чаще всего связан с уменьшением плазменного объема. Поэтому в состав препаратов для инфузионной терапии включают плазму из расчета 10-15 мл/кг.

3.

Если несмотря на восполнение дефицита ОЦК у ребенка сохраняется гипотензия, то в качестве средства лечения назначают допамин в дозе 7-10 мкг/кг/мин.

Учитывая высокую вероятность развития пневмонии, детям для лечения сразу назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибактериальная терапия меняется в соответствии с данными бактериального обследования и антибиотикограммы.

https://www.youtube.com/watch?v=m46ap3bizXg

Последствия аспирации меконием.

При несвоевременном удалении мекония из дыхательных путей и осложнении мекониальной аспирацией осложненной синдромом персистирующей легочной гипертензии летальность достигает 10%.

При благоприятном течении даже при массивной аспирации рентгенограмма нормализуется к 2 неделям, но повышенная пневматизация легких и участки фиброза могут наблюдаться несколько месяцев.

Теперь вы знаете о том, что такое синдром аспирации мекония у новорожденных.

Источник: https://www.medmoon.ru/rebenok/sindrom_aspiracii_mekonija.html

Синдром аспирации мекония у новорожденных детей: лечение, причины, симптомы, последствия, признаки

Аспирация мекониальными водами

Оценивают частоту синдрома аспирации мекония в США как 25 000-30 000 случаев ежегодно, и около 1000 из них оканчиваются летально. По данным Wiswell, меконий в амниогической жидкости встречается в 10-15% всех родов, и в 5-10% случаев наблюдается клиника синдрома аспирации мекония. В развивающихся странах частота синдрома аспирации мекония значительно выше, чем в развитых.

В большинстве случаев наблюдают у доношенных или переношенных новорожденных. Внутриутробная гипоксия/ацидоз приводит к рефлекторному опорожнению кишечника и преждевременным дыхательным движениям с аспирацией околоплодных вод, содержащих меконий.

Причины синдрома аспирации мекония

Меконий – вязкая темно-зеленая субстанция, состоящая на 80-90% из воды, а также из эпителиальных клеток кишечника, лануго, слизи и кишечных секретов, таких как желчные кислоты и панкреатический сок. В ЖКТ плода меконий появляется с 10-й недели гестации.

Выделяют 3 основные причины пассажа мекония in utero: острая и хроническая гипоксия, инфекции и зрелость кишечника (гестационный возраст плода). Важную роль может играть и клиренс мекония вследствие заглатывания амниотической жидкости плодом.

В некоторых случаях меконий может отходить и во время нормальной беременности и родов, без признаков какого-либо фетального дистресса. Попадание мекония в околоплодные воды у недоношенных детей вследствие недостаточно выраженной у них перистальтики кишечника наблюдается реже, чем у доношенных и переношенных.

Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония

  • непосредственно после родов:
    • кожа покрыта меконием, ногти и пуповина имеют зеленоватый оттенок;
    • гипотония, бледно-цианотичные кожные покровы;
    • часто отсутствует произвольное дыхание, брадикардия;
    • тяжелый метаболический ацидоз;
  • при начавшемся спонтанном дыхании:
    • сильная одышка;
    • втяжение межреберных промежутков, экспираторный стон, цианоз;
    • при аускультации — крупнопузырчатые хрипы;
    • симптомы персистирующей легочной гипертензии.

Обычно ребенок рождается с одним или несколькими факторами риска апирации мекония:

  • дистресс плода;
  • густой меконий в околоплодных водах;
  • маловодие;
  • мужской пол ребенка;
  • перинатальная асфиксия.

Разумеется, обязательным условием развития синдрома аспирации мекония является наличие мекония в амниотической жидкости.

С наибольшей вероятностью клиническая картина САМ появится у ребенка, который нуждается в ИВЛ сразу после появления на свет, при условии, что околоплодная жидкость содержала густой меконий.

Но тяжелые случаи синдрома аспирации мекония описаны также у детей, выглядевших вполне здоровыми и с относительно прозрачными околоплодными водами.

После рождения характерны следующие признаки:

  • низкая оценка по шкале Апгар;
  • доношенный или переношенный ребенок с кожным покровом, окрашенным меконием;
  • цианоз, втяжение межреберных промежутков, затрудненный выдох, тахипноэ, вздутие грудной клетки, хрипы в легких;
  • в КОС возможен смешанный или метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз, в тяжелых случаях – дыхательный ацидоз;
  • возможны симптомы ПЛГ;
  • окрашивание мочи в зеленый цвет (пигменты меконии абсорбируются в легких и экскретируются с мочой).

Синдром аспирации мекония иногда развивается не сразу после рождении, поэтому важно наблюдать за ребенком в течение нескольких часов.

Выделяют 3 степени тяжести САМ

  • легкая (если больной нуждался в оксигенотерапии с FiO2 < 40% менее 48 ч);
  • средняя (если больной нуждался в кислороде с FiO2 > 40% более 48 ч);
  • тяжелая (если больной нуждался в ИВЛ).

Осложнения синдрома аспирации мекония

  • ПЛГ (развивается у 20% детей с САМ): вероятно, d ,jkmitq степени фактором риска ПЛГ будет являться хроническая внутриутробная гипоксия, чем аспирация мекония;
  • СУВ: пневмоторакс развивается в 15 33% случаев аспирации мекония;
  • пневмония (в экспериментальных исследованиях показано, что меконий способствует росту бактерий);
  • все осложнения перинатальной асфиксии (если она была);
  • ХЗЛ.

Диагностика синдрома аспирации мекония

В настоящее время диагностическими критериями синдрома аспирации мекония считаются:

  • наличие мекония в амниотической жидкости;
  • респираторный дистресс, появившийся в первые часы жизни;
  • необходимость в респираторной поддержке (кислород, СРАР, ИВЛ);
  • исключены другие причины респираторного дистресса.

Наличие мекония в трахее признак не достаточный и не необходимый для постановки диагноза синдрома аспирации мекония. Меконий ниже ых связок наблюдался у 6,3% детей с меконием в амниотической жидкости, но клинический САМ развился только у 3,8% детей.

У детей с меконием в околоплодных водах причиной ДН после рождения не обязательно будет его аспирация; дифференциальную диагностику следует проводить с врожденной пневмонией, сепсисом, РДС, ПЛГ, гипоплазией легких, ТТН, ВПС, РДСВ, ВДГ, отеком легких, аспирацией амниотической жидкости или крови, пороками развития легких и дыхательных путей.

Обнаружили следующие заболевания при наличии мекония в амниотической жидкости: у 62 (3,0%) детей – САМ, у 88 (4,2%) другие заболевания (ТТН – 52 ребенка, задержка перехода от фетальной циркуляции – 16, сепсис или пневмония – 10, ПЛГ – 3, отек легких – 3, пневмоторакс – 2, гиповолемия – 1, аспирация крови – 1).

Обследование

После рождения следует провести следующие исследования

  • КОС.
  • Клинический анализ крови, тромбоциты
  • Глюкоза и электролиты сыворотки крови
  • ЭхоКГ (в случае тяжелой гипоксемии позволяет дифференцировать легочные причины шунтирования от ВПС и ПЛГ).
  • Рентгенография органов грудной клетки. Классические рентгенологические признаки синдрома аспирации мекония описаны как рассеянные несимметричные пятнистые инфильтраты, но различные механизмы патогенеза заболевания приводят к широкой вариабельности радиологических признаков: ателектазы, выпот в плевральной полости, СУВ, перерастяжение легких, «влажные» легкие, «белые» легкие, повышенный сосудистый рисунок.

Тяжесть поражения легких не всегда коррелирует с клинической картиной больные с минимальными изменениями могут быть в очень тяжелом состоянии; с другой стороны, возможны выраженные изменения на рентгенограмме с полным отсутствием клиники. Это говорит о том, что тяжесть состояния в меньшей степени зависит от мекониальной обструкции и поражении паренхимы, чем от легочной гипертензии.

Лечение синдрома аспирации мекония

  • Если возможно, обойтись без ИВЛ и положительного давления на выдохе.
  • Массивная оксигенотерапия.
  • ИВЛ: частота, продолжительность вдоха, положительное давление на выдохе; возможно введение сурфактанта.
  • Успокоение (седативные препараты), расслабление.
  • Лечение антибиотиками, стабилизация кровообращения.
  • При тяжелом течении: лечение моноксидом азота, экстракорпоральная мембраноксигенация.

Рутинная эндотрахеальная санация сразу после рождения вялого, не кричащего ребенка, родившегося в околоплодных водах, окрашенных меконием, не снижает частоту (33% vs 31%) и тяжесть синдрома аспирации мекония, а также летальность по сравнению со стандартными реанимационными мероприятиями.

Никогда не применяйте в родильном зале следующие потенциально опасные действия, которые, как полагали, снизят риск аспирации:

  • сжатие грудной клетки ребенка;
  • введение пальца в рот ребенка с целью блокады надгортанника;
  • проведение внешнего давления в область перстневидного хряща;
  • промывание или санация содержимого желудка (кроме случаев его перерастяжения);
  • физиотерапия на грудную клетку;
  • лаваж трахеобронхиального дерева 0,9% раствором NaCl.

Общая стабилизация состояния, рутинные мероприятия. Рекомендуйся коррекция полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии, анемии (поддерживать гематокрит >40%). Проводите минимальное количество манипуляций, обеспечьте седатацию, обезболивание, если больной находится на ИВЛ; наладьте адекватное увлажнение вдыхаемой газовой смеси.

Респираторная поддержка. В зависимости от тяжести ДН: оксигенотерапия, СТАР, ИВЛ (респираторный ацидоз, FiO2 >0,7, шок, ПЛГ).

Начальные параметры ИВЛ (режимы SIMV, А/С):

  • PIP для поддержания ДО 5-7 мл/кг;
  • PEEP 5 см вод.сг.;
  • Твд=0,35-0,4 с;
  • ЧД=40-50 в минуту;
  • FiO2 достаточное для поддержания SpO2 >95%.

Графический мониторинг потока поможет оптимизировать Твд и Твыд, выявить auto-PEEP.

Несмотря на то что ВЧ ИВЛ применяется у детей с синдромом аспирации мекония и тяжелой ДН, не показаны преимущества этого метода над  радиционной ИВЛ.

Стабилизация гемодинамики. Поддержка нормального АД, адекватного сердечного выброса. При необходимости объемная внутривенная нагрузка (0,9% раствором NaCl в дозе 20 мл/кг), инотропы, вазопрессоры.

Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются до исключения бактериальной инфекции или до исчезновения симптомов респираторного дистресса. Течение синдрома аспирации мекония, не требующее ИВЛ и в отсутствие перинатальных факторов риска инфекции, вероятно, безопасно вести без антибиотиков.

Эндотрахеальное введение сурфактанта. Анализ 4 рандомизированных исследований применения сурфактанта при аспирации мекония показал улучшение оксигенации и снижение частоты применения ЭКМО.

Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение

ГКС. Применение ГКС для лечения синдрома аспирации мекония базируется на предположении, что меконий вызываем тяжелый пневмонит. Обнадеживающие результаты получены da Cosln и соавт.

Авторы назначали дексаметазон детям с САМ, осложненным ДН и ПЛГ, в дозе 0,5 мг/кг/сут. с постепенным ее снижением. По их наблюдениям, эта терапия улучшала обмен газов в легких. Yeh и соавт.

отметили, что дексаметазон снижает продолжительность ИВЛ при синдроме аспирации мекония. Авторы метаанализа считают, что данных для рекомендации этого вида лечения недостаточно. Справедливости ради следует отметить, что дата его выхода 2003 г.

В более свежем клиническом обзоре Mokra и Mokry делают вывод, что при тяжелых формах заболевания с выраженным отеком легких, при воспалении и неточной вазоконстрикции ГКС могут быть полезны.

Лаваж трахеобронхиального дерева сурфактантом.

С целью удаления частиц мекония из легких проводится лаваж трахеобронхиального дерева раствором разведенного сурфактанта (концентрация фосфолипидов – 5-10 мг в 1 мл) до получения чистых промывных вод.

Анализ двух рандомизированных исследований показал снижение частоты смерти или ЭКМО после проведения лаважа. Для введения в рутинную практику методика нуждается в дальнейшем тестировании.

Первая помощь

После рождения ребенка сразу же тщательно аспирировать содержимое ротовой и носовой полостей.

Искусственное дыхание при помощи маски противопоказано.

Еще раз аспирировать содержимое ротовой и носовой полости катетером с широким просветом, интубировать.

Глубокий бронхиальный лаваж с изотоническим раствором натрия хлорида, повторять до тех пор, пока трахеальный секрет не станет прозрачным. Опасность: вымывание сурфактанта.

В некоторых случаях — вдыхание карбоната натрия.

Наблюдение за больным

Контроль основных показателей жизнедеятельности, тщательное наблюдение за АД.

Цвет кожи, микроциркуляция, пульсоксиметрия.

Уход

Помощь при проведении первичных мероприятий.

В отделении интенсивной терапии: минимальный объем манипуляций.

Тщательный контроль основных показателей жизнедеятельности и параметров ИВЛ.

Ведение точного водного баланса.

Наблюдение за медикаментозным лечением.

Полноценное купание проводят только тогда, когда состояние ребенка оценивают как стабильное.

Частый бронхиальный лаваж — по назначению врача.

Перед эндотрахеальной аспирацией — предварительная оксигенация новорожденного, избегать гипоксии.

Профилактика пролежней: использовать гелевые матрацы.

Регулирование температуры тела: тепловые лампы, матрацы с электрическим нагревом, реанимационная аппаратура.

Прогноз при синдроме аспирации мекония

Сейчас смертность отданного заболевания составляет, менее 1%, 0% даже без ЖМО. Во Франции смертность от синдрома аспирации мекония в 2000-2001 гг. составляла 6,4%, причины смерти в основном были неврологические- 61%, а респираторные отмечались только в 18% (другие 21%) случаев. В развивающихся странах смертность значительно выше и достигает почти 1/3 заболевших.

Возможны формирование БЛД/ХЛЗ и отдаленные легочные последствия в детстве (астматические симптомы, повышенная реактивность бронхов). У детей, перенесших синдром аспирации мекония, выше частота появления хронических судорог и ДЦП. У недоношенных детей с меконием и амниотической жидкости чаще развиваются ВЖК III—IV степени и ДЦП.

Источник: http://www.wyli.ru/deti/do-goda/bolezni-detej-do-goda/sindrom-aspiratsii-mekoniya-u-novorozhdennykh-detej-lechenie-prichiny-simptomy-posledstviya-priznaki.html

Синдром аспирации мекония: симптомы, диагностика, лечение

Аспирация мекониальными водами

Синдром аспирации мекония (САМ) определяется как респираторный дистресс новорожденного по причине наличия мекония в трахее. Он проявляется только в самом скором неонатальном периоде. Это также касается респираторного дистресса у новорожденных, которые пребывали в зараженных меконием околоплодных водах, который нельзя объяснить другими факторами.

Этиология

Меконий — это первый стул новорожденного. Это выделения из кишечника плода, стерильный, густой, темно-зеленого цвета, вязкий материал, содержащий секрет поджелудочной железы и желчного пузыря, проглоченные плодом клетки, волосы и первородную смазку.

При попадании в легкие вызывает местное воспаление дыхательных путей и выброс цитокинов. Наличие мекония в амниотической жидкости и вдыхание зараженных меконием околоплодных вод (зеленых вод) являются основными причинами САМ.

Выделение мекония может быть физиологическим явлением созревания в процессе развития плода, поэтому зеленые воды не характерны между 20-й и 34-й неделями беременности.

Наличие зеленых вод может иметь патологические причины: патологию плода и внутриутробную гипоксию на фоне плацентарной недостаточности, сжатие пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи, маловодие, гипертензия у матери, преэклампсия, диабет у матери, наркомания или курение матери.

Эти факторы могут вызвать утрудненное дыхание и аспирацию мекония плодом или новорождённым. Определенные инфекции, например стрептококковые инфекции группы В и листериоз, могут сопутствовать САМ.

Впрочем, одно исследование не обнаружило доказательств материнского или неонатального листериоза в случаях САМ и пришло к выводу, что зеленые води не являются индикатором листериоза у матери или новорожденного. Хориоамниотит у матери также может вызвать стресс и выделение плодом мекония.

Во время родов около 5% новорожденных с выделением мекония вдыхают меконий, что вызывает повреждение легких и респираторный дистресс.

Патофизиология

Патофизиология САМ может объясняться механическим, васкулярным, метаболическим и воспалительным действием мекония. Хотя выделение мекония может быть спонтанным, внутриутробная гипоксия может спровоцировать выделение свежего мекония и утрудненное дыхание плода.

Это приводит к аспирации амниотической жидкости, содержащей меконий. В результате вдыхания меконий может вызвать частичную или полную обструкцию дыхательных путей в зависимости от консистенции жидкости.

Диффузия определенного материала вызывает более низкий уровень обструкции дыхательных путей и приводит к полному ателектазу или неполному блокированию дыхательных путей с обструкцией шарового клапана. Это явление приводит к задержке воздуха и, в результате, к пневмотораксу или эмфиземе средостения.

Ателектаз вызывает шунтирование крови справа налево без оксигенации на уровне альвеол. Задержка воздуха при обструкции шарового клапана вызывает накопление углекислого газа. Вместе они приводят к гипоксии, гиперкапнии и ацидозу.

И гипоксия, и ацидоз являются потенциальными вазоконстрикторами, которые приводят к дальнейшему шунтированию крови справа налево. Комбинация неоднородного ателектаза и легочной вазоконстрикции может привести к нарушению соотношения вентиляции и перфузии легких (Va/Q).

К тому же меконий вызывает воспалительную реакцию в альвеолах и более крупных дыхательных путях, что провоцирует генерацию различных воспалительных цитокинов.

Меконий сам по себе может вызвать местное воспаление дыхательных путей и инактивацию сурфактанта, что приводит к альвеолярному ателектазу.

Вазоактивные медиаторы играют важную роль в развитии хронической легочной гипертензии у новорожденных с САМ, а пролонгированная внутриутробная гипоксия также вызывает гипертрофию легочного сосудистого русла (перестройку), что приводит к легочной гипертензии.

Первичная профилактика

Превентивные меры включают раннее определение беременностей с высокой степенью риска, которые имеют предпосылки для патологии плода и гипоксии плода.

Акушерское сопровождение включает избежание переношенности и своевременные роды при надлежащем уровне медицинского обслуживания.

Матерей, имеющих высокий риск рождения младенца с патологией нужно перевести в специализированную клинику, где есть отделение интенсивной терапии новорожденных третьего уровня или выше, как рекомендовано Американской академией педиатрии.

Наличие мекония в амниотической жидкости может провоцировать рост бактерий. Доказано, что назначение антибиотиков при родах предотвращает хориоамниотит, но не послеродовый эндометрит, неонатальный сепсис или госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных, даже при малых дозах.

Превентивные меры, такие как амниоинфузия при зараженных меконием околоплодных водах (зеленых водах) перед родами, отсасывание ротоглотки новорожденного в промежности, и эндотрахеальное отсасывание после рождения для энергичных новорожденных не способны предотвратить САМ.

Поэтому их применение не рекомендуется, хотя амниоинфузия может быть полезной для сокращения количества случаев сжатия пуповины при маловодии.

Она также может быть полезной при наличии обильного мекония в амниотической жидкости в условиях ограниченных возможностей для наблюдения плода.

Согласно имеющимся доказательствам, отсасывание через трахею обычно не назначается энергичным новорожденным, которые пребывали в зеленых водах.

Анализ опубликованных данных обнаружил недостаточные доказательства для использования эндотрахеального отсасывания для неэнергичных новорожденных, которые пребывали в зеленых водах.

Результаты двух рандомизированных контролируемых исследований показали, что для неэнергичных новорожденных, которые пребывали в зеленых водах, эндотрахеальное отсасывание не снижает риск развития САМ, необходимость в механической вентиляции и показатель смертности.

Согласно рекомендациям Программы неонатальной реанимации 2015 года, для новорожденных, которые пребывали в зеленых водах, обычно не применяются интубация и трахеальное отсасывание. Однако трахеальное отсасывание может рассматриваться при подозрении на обструкцию дыхательных путей. Важность состоит в немедленном проведении вентиляции.

Пошаговый диагностический подход

Наличие мекония в амниотической жидкости и под ыми связками является существенными критериями для постановки диагноза САМ. Младенцы с признаками респираторного дистресса, который нельзя объяснить ничем другим, кроме наличия зараженных меконием околоплодных вод (зеленых вод) и мекония в трахее.

Хотя зеленые воды характерны для доношенных и переношенных новорожденных, они также могут быть и у недоношенных младенцев, хотя реже. У недоношенных младенцев зеленые воды могут быть ошибочно диагностированы как респираторный дистресс-синдром в результате сурфактантной недостаточности.

Оценивание риска

Существует несколько прогностических факторов риска развития зеленых вод и САМ. Факторы риска и прогностические факторы можно оценивать на различных стадиях до родов, во время родов и послеродового/неонатального периода с целью предотвращения или сокращения САМ.

  • При оценивании риска в предродовом периоде следует обратить внимание на анамнез матери, особенно срок беременности. При сроке беременности >42 недель риск развития САМ возрастает.
  • Гипертензивные нарушения у матери, эклампсия, преэклампсия, курение и злоупотребление психотропными веществами сопровождаются патологией плода и повышенным риском развития зараженных меконием околоплодных вод и САМ.
  • Хроническое подтекание околоплодных вод может привести к маловодию, что вызывает сжатие пуповины, что, в свою очередь, повышает риск развития зеленых вод.
  • Патология плода во время родов, в результате задержки развития, кровотечения у матери, наличия густого мекония, обвития пуповины вокруг шеи, или патология у новорожденного, являются признаками развития САМ.
  • Густой меконий, низкий балл по шкале Апгар, отсутствие реакции на первоначальную реанимацию, являются признаками развития тяжелой формы САМ.

При осмотре младенцев, которые родились в результате беременности >42 недель, наблюдаются признаки переношенности, такие, как кожный покров зеленого или желтого цвета, длинные пятнистые ногти, сухая шелушащаяся кожа, внешность переношенного и отсутствие подкожной основы.

Такие пациенты обычно проявляют признаки респираторного дистресса, в частности тахипноэ, хрипы, цианоз и западание грудной клетки (утрудненное дыхание). Может наблюдаться цианоз, поэтому следует немедленно применить вентиляцию.

Грудная клетка может иметь бочкообразную форму и увеличенный передне-задний диаметр. Звуки дыхания могут быть приглушенными, могут наблюдаться диффузные хрипы и сухие хрипы. Асимметрическое расширение грудной клетки может указывать на развитие пневмоторакса. Также могут наблюдаться тахикардия, систолические шумы в сердце и гипотензия.

Все эти признаки обычно проявляются сразу после рождения.

Однако значительное количество младенцев могут быть бессимптомными и казаться энергичными при рождении, а по истечении нескольких часов проявить признаки респираторного дистресса тяжелой формы.

Хотя в основном вдыхание происходит внутриутробно, послеродовая аспирация также может привести к развитию САМ. Клиническая картина включает тахипноэ и респираторный дистресс с цианозом.

Первоочередные тесты

Диагноз САМ подтверждают рентгенографией органов грудной клетки. Младенцам с респираторным дистрессом необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки и в прямой передне-задней проекции, и в положении лежа на боку.

Обычно наблюдают неоднородную инфильтрацию, уплотнение и ателектаз. Пневмоторакс и эмфизема средостения различимы на боковых снимках грудной клетки.

При эмфиземе средостения типичным проявлением считают «симптом паруса» (поднятие тимусных долей) на прямой переднезадней проекции.[

Асимметрическая грудная стенка и асимметрические движения со сниженным количеством вдыхаемого воздуха предполагают пневмоторакс. Могут наблюдаться плевральный выпот и кардиомегалия.

Характерна утечка воздуха, что приводит к пневмотораксу или эмфиземе средостения.

При наличии какого-либо из указанных признаков, следует делать рентгенограмму грудной клетки каждые 6 часов до разрешения проблемы.

С целью исключения инфекции назначают лабораторные исследования, которые должны включать общий анализ крови, С-реактивный белок и бактериологическое исследование крови.

Если клиническое обследование выявляет легкую патологию и лабораторные анализы отрицательны, последующие анализы не нужны, но не при наличии хронического респираторного дистресса.

Респираторный дистресс объективно измеряется с помощью балла по шкале респираторного дистресс-синдрома (оценка тяжести РДС) (например, пациентам с баллом ≥6 по шкале оценки тяжести РДС следует немедленно предоставить респираторную поддержку).

Последующее оценивание состояния должно проводиться каждый час.

Неоднородная инфильтрация на обоих легких на рентгенограмме грудной клетки указывает на ателектаз у пациента с САМЭмфизема средостения с симптомом парусникаВоздух внизу правого легкого над диафрагмой на рентгенограмме грудной клетки указывает на пневмоторакс у пациента с САМ

Дальнейшие исследования

Необходимо провести измерение газов артериальной крови, в том числе pH, PaO₂ и PaCO₂, в правой верхней конечности и пупочном артериальном катетере/нижней конечности для выявления сброса крови справа налево. Данное исследование, проводимое доношенным младенцам, может помочь отличить заболевание легких от врожденного заболевания сердца.

Младенцам с тяжелой формой респираторного дистресса следует немедленно провести дуальную пульсоксиметрию, установив один сенсор на правой руке, а второй — на нижней конечности.

Показатель насыщения кислородом ниже 90% на верхней и нижней конечностях или разница от ≥5 до 10% между правой верхней конечностью и нижней конечностью указывают на шунтирование крови справа налево из легочной артерии до нисходящей аорты. Это указывает на наличие легочной гипертензии.

В тяжелых случаях САМ можно сделать эхокардиограмму с целью исключения врожденного порока сердца синего типа и оценивания легочного сосудистого сопротивления.

При подозрении на неврологические нарушения (гипотония, судороги) необходимо провести ультразвуковое исследование черепа и электроэнцефалограмму.

Стоит назначать анализ мочи младенцам с тяжелой формой гипоксии, поскольку у них могут наблюдаться олигурия или анурия. Могут наблюдаться гематурия и протеинурия.

Факторы риска

  • Период беременности >42 недели
    • Зараженные меконием околоплодные воды наблюдаются примерно у 35% переношенных новорожденных (>42 недель беременности). Переношенность сопровождается повышением плацентарной недостаточности, что приводит к гипоксии плода и выделению мекония. Доказательства свидетельствуют, что снижение показателя случаев САМ может объясняться 33-процентным сокращением случаев переношенных родов.
  • Наличие в анамнезе матери гипертензии, преэклампсии, эклампсии, курения, злоупотребления запрещенными веществами
  • Патология плода
    • Выделение мекония — показатель нарушения у плода в процессе родов или перед родами. Вероятность развития САМ в два раза выше при наличии у плода нарушения частоты сердечных сокращений.
  • Маловодие
    • Вызывает сжатие пуповины и гипоксемию плода В одном исследовании маловодие сопровождается возрастанием случаев САМ в 4 раза.
  • Густой меконий
    • Клиническая картина младенцев, которые пребывали в зараженных меконием околоплодных водах, может зависеть от консистенции мекония. Если младенец вдохнул жидкий меконий и энергичен при рождении, респираторные осложнения минимальны.
  • Балл по шкале Апгар
  • Источник: https://www.eskulap.top/pediatrija/sindrom-aspiracii-mekonija/

Ваше здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: