Асцит дифференциальная диагностика

Содержание
  1. Асцит: причины, диагностика, ведение пациента
  2. Часто асцит сопровождается вторичными проявлениями, к которым относятся:
  3. SAAG более 1,1 определяется при:
  4. SAAG менее 1,1 имеет место при:
  5. Показания к выполнению диагностического парацентеза:
  6. Осложнения при циррозе печени с асцитом, которые требуют проведения диагностического парацентеза:
  7. Лабораторные показатели, которые необходимо исследовать в асцитической жидкости:
  8. Основные факторы риска спонтанного бактериального перитонита (СБП) при циррозе печени:
  9. Критерии диагностики СБП:
  10. Признаки гепаторенального синдрома (ГРС):
  11. Показания для госпитализации больных с циррозом печени и асцитом:
  12. Базисная терапия асцита состоит из нескольких этапов:
  13. Критерии рефрактерного асцита
  14. Дифференциальная диагностика асцитов у животных
  15. Асцит
  16. Асцит при злокачественной опухоли
  17. Асцит при панкреатите
  18. Асцит, вызванный фиброзом или циррозом печени, а также эмболиями портальной вены
  19. Асцит, связанный с повышением давления в полых венах
  20. Инфицированный асцит при перфорации кишечника
  21. Псевдоасцит
  22. Диагностика асцитов
  23. Асцит (брюшинная водянка, водянка брюшной полости)
  24. Лечение заболевания
  25. Диагностика заболевания
  26. Цены
  27. Асцит (жидкость в брюшной полости): симптомы, прогноз — Онлайн-диагностика
  28. Классификация
  29. Причины асцита
  30. Стадии асцита
  31. Симптомы асцита
  32. Диагностика асцита
  33. Лечение асцита
  34. Прогноз асцита
  35. Профилактика
  36. Что нужно пройти при подозрении на асцит
  37. Асцит: первопричины, классификация — часть 1 | Университетская клиника
  38. Этиология и классификация
  39. Диагностика
  40. Диагностический парацентез

Асцит: причины, диагностика, ведение пациента

Асцит дифференциальная диагностика

Асцит (от греческого «askos» – сумка, мешок) — это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости.

Фоном для развития асцита в 81,5% случаев являются заболевания печени (цирроз печени, острый алкогольный гепатит, цирроз-рак), в 10% — злокачественные опухоли, в 3% — застойная сердечная недостаточность, в 1,7% — туберкулезный перитонит.

Более редкими причинами являются нефротический синдром, острый панкреатит.

Осмотр пациента чрезвычайно информативен. Если жидкость в брюшной полости накопилась быстро, то кожа живота напряженная, блестящая, при пальпации может отмечаться диффузная болезненность.

В случае постепенного накопления жидкости можно отметить расширение эпигастрального угла, нижние ребра перемещаются вперед и вверх, в силу чего грудная клетка расширяется. Повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной грыжи. Перкуторно асцит выявляется при накоплении 1,5-2 л жидкости.

При не напряженном асците в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз. Для того чтобы убедиться в наличии асцита, целесообразно перкутировать пациента в разных положениях: стоя, лежа на спине, а также на боках. При положении на правом боку тимпанический звук будет определяться над левым фланком, в положении на левом боку — над правым.

Также необходимо исключить беременность, растяжение кишечника газами, кисты (яичника, брыжейки, ретроперитонеальные), растяжение полых органов — желудка, мочевого пузыря и ожирение.

Асцит в зависимости от количества асцитической жидкости подразделяют на минимальный (выявляется только при инструментальном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии брюшной полости), умеренный (легко выявляется при физикальном исследовании) и выраженный (при значительном увеличении размеров живота).

Часто асцит сопровождается вторичными проявлениями, к которым относятся:

  • плевральный выпот, чаще правосторонний за счет движения перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные лимфатические сосуды, а также пропотевание асцитической жидкости через дефекты диафрагмы;
  • высокое стояние диафрагмы, ведущее к развитию дискообразных ателектазов в нижних отделах легких и смещению сердца кверху;
  • варикозное расширение геморроидальных вен;

Золотым стандартом диагностики асцита остается трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет измерить количество накопленной жидкости и превосходит по чувствительности компьютерную томографию (КТ) брюшной полости.

Асцит малого объема (АМО) диагностируют в тех случаях, когда его невозможно выявить с помощью КТ или магнитно-резонансной томографии, но обнаруживают с помощью эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ). При большинстве опухолей верхних отделов пищеварительного тракта АМО, по данным ЭУЗИ, встречается редко (5,4-15%), однако при наличии АМО опухоли в 76% случаев неизлечимы.

Выявление асцита в ходе клинического исследования больного или с помощью визуализирующих методик диктует необходимость установления его этиологии. При сборе анамнеза основное внимание обращают на перенесенные:

  • Заболевания печени (цирроз, алкогольный гепатит, острую печеночную недостаточность, синдром Бадда-Киари);
  • Сердечно-сосудистые заболевания;
  • Заболевания поджелудочной железы;
  • Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей;
  • Послеоперационные поражения лимфатической системы;
  • Заболевания эндометрия;
  • Гипотиреоз;
  • Синдром иммунодефицита;
  • Опухоли брюшной полости;
  • Внутрибрюшные инфекции;
  • Туберкулез;
  • Воспалительные заболевания органов малого таза.

Во всех случаях следует провести диагностический парацентез, который является быстрым и малозатратным способом диагностики первопричины асцита. Даная процедура считается безопасной даже у пациентов с коагулопатией, развившейся вследствие цирроза печени.

Перед выполнением парацентеза, как правило, нет необходимости в проведении лабораторных исследований или коррекции коагулопатии (за исключением случаев синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Больным без врожденных нарушений коагуляции не следует вводить с профилактической целью замороженную плазму или тромбоциты.

Важная роль отводится УЗИ печени, которое позволяет выявить печеночно-клеточный рак и оценить проходимость портальных и печеночных вен.

Эвакуация асцитической жидкости осуществляется с помощью мягкого катетера, который входит в состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Катетер вводится на 2 см ниже пупка по срединной линии тела либо на 2-4 см медиальнее и выше передне-верхнего отростка подвздошной кости.

Исследования асцитической жидкости начинают с визуальной оценки ее цвета: соломенный характерен для цирроза печени, нефротического синдрома, сердечной недостаточности; геморрагический – для канцероматоза, панкреатита; мутный – для перитонита, панкреатита, туберкулеза; молочно-белый – для хилезного асцита.

Исследование белка позволяет дифференцировать транссудат и экссудат: в транссудате белка менее 25 г/л (цирроз печени, гипоальбуминемия), в экссудате – более 30 г/л (малигнизация, воспаление).

Общепринятым является подсчет градиента «сывороточный альбумин/альбумин асцитической жидкости» (SAAG), который позволяет предположить причину развития асцита, а также прогнозировать риск инфицирования асцитической жидкости.

При SAAG менее 1,1 риск инфицирования возрастает в связи со снижением в асцитической жидкости содержания опсонинов.

SAAG более 1,1 определяется при:

  • циррозе печени;
  • острой печеночной недостаточности;
  • синдроме Бадда-Киари;
  • метастатических поражениях печени;
  • застойной печени на фоне сердечной недостаточности;
  • уремическом асците.

SAAG менее 1,1 имеет место при:

  • канцероматозе брюшины, мезотелиоме;
  • панкреатическом асците;
  • туберкулезном асците;
  • спонтанном бактериальном перитоните;
  • хилезном асците;
  • гипотиреозе.

Показания к выполнению диагностического парацентеза:

  • впервые обнаруженный асцит;
  • подозрение на злокачественную опухоль;
  • симптомы и признаки осложненного течения асцита.

Материал необходимо направлять в клиническую, биохимическую и бактериологическую лаборатории.

Осложнения при циррозе печени с асцитом, которые требуют проведения диагностического парацентеза:

  • прогрессирование печеночной энцефалопатии;
  • кровотечение из варикозно-расширенных вен (пищевод, желудок, прямая кишка);
  • признаки воспалительной реакции (лихорадка, озноб, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышено содержание С-реактивного белка, увеличение СОЭ, положительный результат прокальцитонинового теста, рост культуры крови);
  • признаки развития гепаторенального синдрома.

Лабораторные показатели, которые необходимо исследовать в асцитической жидкости:

  • цвет асцитической жидкости (желтый, красный, молочный, темно-коричневый);
  • наличие атипичных клеток (в 55% случаев встречаются при ГЦК, в 22% – при метастатическом поражении печени);
  • концентрация белка (в случае высокой концентрации белка исключить синдром Бадда-Киари);
  • сывороточно-асцитический альбуминовий градиент (альбумин сыворотки – альбумин асцитической жидкости; значение показателя ≥11 г/л ( ≥1,1 г %) является подтверждением связи асцита с портальной гипертензией, чувствительность метода – 80%); низкий сывороточно-асцитический альбуминовий градиент – до 11 г/л (до 1,1 г/%) указывает на возможность опухоли;
  • количество лейкоцитов (в случае наличия нейтрофилов ≥250 в 1мм3 начать антибиотикотерапию);
  • глюкоза (дифференциальная диагностика с перфорацией полого органа, онкопатология);
  • амилаза (повышенная активность свидетельствует в пользу панкреатического генеза асцита, наличия перфорации полого органа);
  • билирубин (дифференциальная диагностика с перфорацией билиарного тракта);
  • триглицериды (травма лимфатического протока);
  • лактатдегидрогеназа (дифференциальная диагностика с воспалительным процессом в брюшной полости, онкопатологией);
  • посев асцитической жидкости на выявление бактериальной флоры (аэробной и анеробной), проводится у постели больного в 2 флакона с питательной средой.

Основные факторы риска спонтанного бактериального перитонита (СБП) при циррозе печени:

  • цирроз печени класса С по Чайльд Пью (причем этиология цирроза принципиального значения не имеет, хотя имеются отдельные указания на преобладание инфицирования вирусами гепатита В и D);
  • содержание белка в асцитической жидкости менее 10 г/л; сывороточного билирубина более 45 мкмоль/л, сывороточного креатинина более 200 мкмоль/л;
  • значительное снижение массы тела;
  • кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка;
  • склеротерапия, парацентез, катетеризация вен, бактериемия и бактериурия.

Критерии диагностики СБП:

  • абсолютное количество нейтрофильных лейкоцитов в асцитической жидкости > 250/мм3;
  • положительный рост культуры асцитической жидкости;
  • снижение уровня белка асцитической жидкости < 15 г/л.

Признаки гепаторенального синдрома (ГРС):

  • прогрессивное повышение креатинина в сыворотке крови.
  • часто нормальный осадок мочи.
  • без или с минимальной протеинурией.
  • очень низкий уровень экскреции натрия (т. е. концентрация натрия мочи менее 10 ммоль/л).
  • олигурия.

Развивается, как правило, постепенно, но может быть спровоцирован острыми состояниями, такими как бактериальная инфекция (СБП) или желудочно-кишечное кровотечение.

Показания для госпитализации больных с циррозом печени и асцитом:

  • впервые обнаружен;
  • резистентный к терапии;
  • напряженный;
  • осложненный (ГРС, СБП, ПЭ).

Базисная терапия асцита состоит из нескольких этапов:

  • Лечение основного заболевания, приведшего к возникновению асцита.
  • Пациентам с выраженным асцитомрекомендуется постельный режим в первые 4-7 дней лечения. Постельный режим целесообразен, поскольку горизонтальное положение тела влияет на выработку ренин-ангиотензина и снижение тонуса симпатической нервной системы. Вертикальное положение способствует стимуляции симпатической нервной системы, уменьшению гломерулярной фильтрации и увеличению абсорбции натрия в канальцах, поэтому пациентам с выраженным асцитом в первые 4-7 дней лечения рекомендуется постельный режим.
  • Ограничение употребления соли. Каждый грамм натрия, принятый излишне, задерживает примерно 250-300 мл воды.
  • Ограничение употребления жидкости до 750-1000 мл/сутки при отсутствии лихорадки.
  • Диуретическая терапия. Для лечения асцита наиболее часто применяют петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен) диуретики. Препаратом первой линии является спиронолактон (верошпирон), в случае недостаточности эффекта от которого назначаются петлевые диуретики. Подбор дозы диуретиков основывается на выраженности асцита и контролируется суточным диурезом, уровнем электролитов. Обычная терапия на начальном этапе заключается в ежедневном утреннем приеме 100 мг спиронолактона или сочетание 100 мг спиронолактона + 40 мг фуросемида. Если снижение веса тела и выделения натрия с мочой остаются неадекватными, то дневная доза спиронолактона при монотерапии должна быть увеличена до 200 мг, а если необходимо, то и до 400 мг; при приеме двух препаратов — фуросемида и спиронолактона их дозы увеличивают одновременно в пропорции 2:5 между двумя дозами для сохранения нормокалиемии, то есть 80 и 200. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделенной жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для больных без периферических отеков и 800-1000 мл для больных с периферическими отеками. Внутривенное введение альбумина (12,5 г/день) может повысить эффективность диуретиков.

Критерии рефрактерного асцита

  • длительность применения комбинации максимальных доз спиронолактона (400 мг / сут) и фуросемида (160 мг / сут) не менее одной недели;
  • недостаточная ответ на диуретическую терапию: снижение массы тела < 0,8 кг за четыре дня;
  • ранний рецидив асцита: появление асцита 2-3-й степени на фоне диуретического терапии в течение четырех недель;
  • диуретико-ассоциированные осложнения: ГРС; ПЭ; гипонатриемия (снижение уровня сывороточного натрия на 10 ммоль/л от исходного показателя или абсолютное значение натрия

Источник: https://medjournal.info/ascit-prichiny-diagnostika-vedenie-pacienta/

Дифференциальная диагностика асцитов у животных

Асцит дифференциальная диагностика

Каждый ветеринарный врач сталкивается с проблемой асцитов у животных и должен знать все тонкости диагностирования этого состояния.

Асцит

Это патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости. В нормальном состоянии там всегда есть вещество, выделяемое брюшиной и обеспечивающее скольжение брюшинных листков, которые выстилают внутренние органы и ограничивают саму полость; кроме того эта жидкость необходима, чтобы не происходило склеивания органов. При этом жидкость всасывается самой же брюшиной.

Однако при различных заболеваниях жидкость в брюшной полости начинает продуцироваться в слишком большом количестве и при этом перестает всасываться брюшиной.

Кроме того параллельно могут образовываться и другие жидкости – кровь в результате внутрибрюшного кровотечения, которое объясняется травмой внутренних органов, гинекологическими заболеваниями и т.д.; гнойно-воспалительная жидкость в результате кишечной непроходимости или прободной язвы желудка.

Объем жидкости может достигать от 1 до 10 литров, следствием чего является значительное вздутие живота. Скорость увеличения (от незначительного до очень большого) довольно низкая.

Патогенез развития практически всех асцитов связан с усилением кровотока во внутренних органах и портальной гипертензией. Основным источником формирования асцита является печеночная лимфа, образующаяся вследствие повышенного пропотевания компонентов плазмы через синусоидальный эндотелий.

Асцит при злокачественной опухоли

Это наиболее часто встречаемый вид асцита (до 80% всех случаев). Он может быть вызван первичными опухолями печени или метастазами из других органов.

Слева – На фото опухоль яичника, вызвавшая асцит. В центре – Асцит, вызванный хондросаркомой в грудной полости у лабрадора.Справа – После удаления пораженного легкого жидкость из брюшной полости полностью рассосалась.

Асцит при панкреатите

В нашей ветеринарной практике встречался после травм у собак и кошек или при опухолях поджелудочной железы.

Слева – Асцит при панкреатите. Вызван разрывом поджелудочной железы в результате ДТП.
Справа – После операции жидкость из полости удалена

Асцит, вызванный фиброзом или циррозом печени, а также эмболиями портальной вены

А также асцит, встречающийся при портокавальных шунтах.

Слева – Портография спаниеля. Портоковальный шунт. В центре – Повторная портография спаниеля.Справа – Портография овчарки в начальной стадии цирроза печени. Расширение сосудов.

Асцит, связанный с повышением давления в полых венах

Рис. Французский бульдог. Отсутствие портального кровотока в правой латеральной доли печени. Асцит. Портальное давление 30 см.

Нормальное давление в каудальной полой вене составляет 2-7 см водного столба, при повышении давления более 15-20 см возможно развитие асцита.

Инфицированный асцит при перфорации кишечника

Спонтанный бактериальный асцит, перитонит связан с проникновением в асцитическую жидкость главным образом грам отрицательной микрофлоры.

Псевдоасцит

  • Переполнение мочевого пузыря
  • Кисты яичников или предстательной железы
  • Беременность
  • Патологические изменения матки

Диагностика асцитов

Практика ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии  доктора Сотникова показывает, что при асците сначала необходимо провести анализ асцитической жидкости.

В 80% случаев этот простой и весьма не дорогостоящий метод  дает практически точный диагноз.

Результаты лабораторных исследований дают план действий для дальнейшего лечения или продолжения диагностического обследования.

При застойных формах асцита необходимо провести кардиологическое обследование, включающее УЗИ сердца, ЭКГ и рентген грудной полости. Далее необходимо провести ультразвуковое изучение органов брюшной полости.

Параллельно с этими методами диагностики должны проводиться биохимический и клинический анализ крови. При биохимическом анализе обращают внимание на АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, уровень билирубина и альбумина.

По некоторым данным градиент сывороточного и асцитического альбумина, превышающий 1,1г%, указывает на наличие портальной гипертензии.

Мочевина может оказаться важным показателем особенно в диагностике циррозов и степени почечной недостаточности.

Если при проведенных лабораторных исследованиях стало ясно, что главной причиной асцита являются изменения в печени, то далее необходимо провести цитологическое, гистологическое исследования именно этого органа.

Очень важным исследованием, а иногда и решающим для постановки диагноза и дальнейшего прогноза  лечения, является портография. Снабжение кислородом печени осуществляется на 80% кровью из портальной вены, поэтому вполне закономерно, что при повреждении портального кровотока происходят изменения в структуре печени.

При проведении портографии необходимо также провести измерение давления в портальной вене. Нормальное портальное давление должно быть на уровне 8-13 см водного столба.

При повышении давления до 18-20 см возможно развитие асцита. Значимым диагностическим тестом может стать разница давления в полой вене и в воротной вене. Разница должна составлять 4-6 см.

Только после постановки основного диагноза возможно проведение лечения.

Ограничение клинических задач коррекцией только асцитического синдрома может ухудшить продолжительность и качество жизни пациента в целом!

Следует отметить, что проведение лапароцентеза с удалением значительного количества жидкости ухудшает течение и прогноз заболевания. Такие действия практически никогда не приводят к излечению пациента и могут применяться только в исключительных случаях. Крайне важно проводить лечение основного заболевания, вызвавшего асцит.

Для определения  заболевания следует обратиться в ветеринарную клинику, которая располагает всеми видами диагностики. Причем сделать это необходимо как можно скорее. Даже при незначительном вздутии живота у вашего питомца, обращайтесь к ветеринарным врачам, только так можно вовремя установить причину асцита и сделать все необходимое для скорейшего выздоровления.

Источник: https://infovet.ru/lib/gepatologiya/differentsialnaya-diagnostika-astsitov-u-zhivotnykh/

Асцит (брюшинная водянка, водянка брюшной полости)

Асцит дифференциальная диагностика

Симптомы асцита

  1. Основной симптом при асците — увеличение живота. При вертикальном положении тела (когда больной стоит) он выглядит отвисшим, в положении лежа — распластанным, боковые отделы выступают.
  2. Пупочное кольцо (пупок) расширяется вплоть до его выпячивания и возникновения грыжи.
  3. Если асцит является следствием портальной гипертензии (заболевание, связанное с повышением давления в воротной вене — венозном сосуде, по которому венозная кровь от желудка, селезенки, кишечника и поджелудочной железы проходит в печень, — и нарушением функций печени (участие в пищеварении, участие в обезвреживании, участие в обмене веществ)), то на коже живота вокруг пупка видны извитые венозные сосуды. Они отходят в виде лучей и образуют характерный рисунок, который в медицине носит название “голова медузы”.
  4. У больных наблюдается затруднение дыхание и одышка. Это происходит из-за того, что большое скопление жидкости в брюшной полости “поднимает” диафрагму (мышцу, отграничивающую грудную полость от брюшной). Вследствие этого происходит уменьшение объема грудной полости и сжатие легких, затруднение их расправления при вдохе.

Асцит не является самостоятельным заболеванием, а развивается как осложнение других. Поэтому прочие симптомы асцита могут отличаться, в зависимости от того, какое заболевание привело к его возникновению.

Формы

Выделяют:

  • асцит с небольшим количеством жидкости в брюшной полости;
  • асцит с умеренным количеством жидкости в брюшной полости;
  • напряженный, массивный асцит (развивается при скоплении значительного количества жидкости в брюшной полости);
  • стерильный асцит (микроорганизмы в скапливающейся жидкости отсутствуют);
  • инфицированный асцит (в скапливающейся жидкости появляются и размножаются микроорганизмы).

Исходя из результатов медикаментозной терапии, можно также выделить:

  • асцит, поддающийся медикаментозному лечению;
  • рефрактерный (устойчивый) асцит, который либо не может быть устранен только медикаментозным лечением, либо его ранний рецидив (повторное накопление жидкости) не предотвращается консервативным лечением.

Лечение заболевания

Больной в стационаре с асцитом соблюдает режим, получает бессолевую диету. Обычно в течение недели намечается тактика дальнейшего ведения, определяется: нуждается больной в диуретиках или нет.

Они не показаны, когда больной потерял более, чем 2 кг массы за это время.

Но при потерях массы до 2 кг назначают спиронолактоны, а также применяют петлевые диуретики (при отсутствии положительного диуреза).

При болезнях печени сначала назначается самая маленькая доза диуретиков, которая дает наименьший побочный эффект. Вторым важным принципом лечения является обеспечениенарастания диуреза, которое не угрожает потерей значительных количеств калия и других метаболитов.

Если отсутствует положительный диурез, то у больных на постельном режиме, бессолевой диете назначается альдактон.

При респираторном алкалозе и метаболическом ацидозе, часто при декомпенсированном циррозе с печеночно-клеточной недостаточностью, назначаются антиальдостероновые препараты. Если отсутствует эффект при применении таких препаратов, то это является показанием к применению фуросемида — лазикса. Триамтерен назначается при метаболическом алкалозе, который вызван другими диуретиками.

Когда диурез ниже оптимального, то повышают дозу салуретиков или назначают другие препараты или более сильные, например триампур, дихлотиазид.

Применяются препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, а также внутривенное введение белков. Лучше использовать концентрированную нативную плазму с 20% раствором альбумина. Такая терапия белковыми препаратами повышает содержание альбумина, коллоидно-осмотическое давление плазмы.

Если неэффективна медикаментозная терапия, то жидкость удаляетсяпри пункции брюшной полости — лапароцентез, или парацентез абдоминальный, проводящийся после непосредственного опорожнения мочевого пузыря в положении сидя(тяжелобольные укладываются на бок) с соблюдениями правил асептики, антисептики.

Прокол троакаром проводят после местной анестезии по средней линии между пупком и лобком либо по линии, которая соединяетгребень подвздошной кости с пупком. Жидкость необходимо выпускать медленно (так как есть опасность коллапса), обычно не более за одну пункцию 5 л.

Повторные пункции приводят к воспалению брюшины, сращению кишок, сальника с передней брюшной стенкой, и создает угрозу осложнений при следующих пункциях.

Хирургическое лечение применяют при значительной портальной гипертензии для ее уменьшения, например, наложение разных порто-кавальных органоанастомозов, создание условий для всасывания асцитической жидкости тканями. Одна из самых эффективных операций — оментогепатофренопексия, которая заключается в подшивании к участкам поверхности печени, диафрагмы сальника.

Диагностика заболевания

Прежде всего, необходимо исключить другие возможные причины увеличения объема живота — ожирение, кисту яичника, беременность, опухоли брюшной полости и т. д.

Для диагностики асцита и его причин проводится перкуссия и пальпация живота, УЗИ брюшной полости, УЗДГ венозных и лимфатических сосудов, МСКТ брюшной полости, сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия, исследование асцитической жидкости.

Перкуссия живота при асците характеризуется притуплением звука, смещением границы тупости при изменениях положения тела. Прикладывание ладони к боковой поверхности живота позволяет ощутить толчки (симптом флюктуации) при постукивании пальцами по противоположной стенке живота. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет идентифицировать асцит при объеме свободной жидкости более 0,5 л.

Из лабораторный тестов при асците проводится исследование коагулограммы, биохимических проб печени, уровней IgA, IgM, IgG, общего анализа мочи.

У пациентов с портальной гипертензией показано выполнение ЭГДС с целью обнаружения варикозно измененных вен пищевода или желудка.

При рентгеноскопии грудной клетки может выявляться жидкость в плевральных полостях, высокое стояние дна диафрагмы, ограничение дыхательной экскурсии легких.

В ходе УЗИ органов брюшной полости при асците изучаются размеры, состояние тканей печени и селезенки, исключаются опухолевые процессы и поражения брюшины. Допплерография позволяет оценить кровоток в сосудах портальной системы.

Гепатосцинтиграфия проводится для определения поглотительно-экскреторной функции печени, ее размеров и структуры, оценки выраженности цирротических изменений. С целью оценки состояния спленопортального русла проводится селективная ангиография — портография (спленопортография).

Всем пациентам с асцитом, выявленным впервые, выполняется диагностический парацентез для забора и исследования характера асцитической жидкости: определения плотности, клеточного состава, количества белка и бактериологического посева.

При сложно дифференцируемых случаях асцита показано проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии с прицельной биопсией брюшины.

Дифференциальная диагностика по внешнему виду и анализу асцитической жидкости:

  • цирроз: бесцветная либо соломенного или светло-зелёного цвета;
  • злокачественные опухоли: кровянистая;
  • инфекции: мутная;
  • желчные свищи: выраженная примесь жёлчи;
  • обструкция лимфатических протоков: молочного цвета (хилос).

Необходимые анализы:

  • концентрация альбумина (+концентрация альбумина в сыворотке крови);
  • активность амилазы;
  • количество лейкоцитов;
  • цитологическое исследование;
  • микроскопическое и бактериологическое исследование.

Рассчитать стоимость лечения

Цены

  • 23 Июл 2018В Израиле на государственном уровне ожирение признали заболеванием. В стране, где почти четверть населения страдает от излишнего веса, люди с ожирением…
  • 14 Июл 2017 Компактный инсулиновый насос от компании ToucheMedical Среди пациентов с диагнозом диабет, Паркинсон, талассемия повышенным спросом пользуются специальные насосы для подкожного введения жизненно необходимых …
  • 13 Июл 2017 Спасение диабетиков от ампутации Диабет — одно из наиболее распространенных заболеваний в мире. Нестабильный уровень сахара в крови далеко не самое страшное, что есть в этом заболевании…
  • 13 Июл 2017 Нестандартное лечение генных мутаций у мужчин при бесплодии Израильскими врачами выявлено такое состояние мужского организма, когда при достаточном количестве андрогенов, не происходит их идентификация. В результ…
  • 13 Июл 2017 Тест 4Kscore – гарантия раннего диагностирования рака простаты В США, Израиле и некоторых странах Европы с 1 апреля 2014 года для мужчин, у которых есть необходимость получить консультацию уролога при подозрении на …
  • 17 Июл 2017 Вакцинация от диабета для будущей матери Иногда, внутриутробная вирусная инфекция, перенесённая будущим ребёнком, вызывает у плода развитие диабета 1 типа. В группе риска находится также и мать…
  • 14 Июл 2017 Кардиологи Израиля разрешили сердечникам есть жирную еду Как правило, люди с больным сердцем и сосудами, вынуждены придерживаться строгой диеты, исключающей практически все жиры, богатые холестерином. Однако о…
  • 13 Июл 2017 Лечить гепатит новым методом Гепатит С и гепатит В – главные причины развития цирроза печени и рака печени, печеночной недостаточности. Более чем полмиллиарда людей мира инфицирован…
  • 13 Июл 2017 Диагностика заболеваний кишечника Разработаны новые двухбалонные энтероскопы, позволяющие проводить точную диагностику тонкого кишечника при анемии, полипах, небольших опухолях.
  • 13 Июл 2017 Генная терапия рака — новый препарат Современная медицина совершенствуется каждый день. Так сегодня существует три основных способа лечения опухолей (злокачественных).

Все новости медицины Израиля (0 , в среднем: 5 из 5)

Источник: https://israel-clinics.guru/diseases/ascit/

Асцит (жидкость в брюшной полости): симптомы, прогноз — Онлайн-диагностика

Асцит дифференциальная диагностика
Медучреждения, в которые можно обратиться

В брюшной полости здорового человека всегда есть немного жидкости, которая всасывается лимфатическими сосудами. При различных заболеваниях скорость формирования жидкости увеличивается, а ее всасывание ухудшается, происходит скопление жидкости в брюшной полости и развивается асцит.

Признаками данного заболевания являются увеличение живота, боли различной интенсивности, одышка. Прежде, чем начинать лечение асцита, необходимо выяснить причины его возникновения. Симптоматическая терапия заключается в приеме мочегонных препаратов и периодическом удалении жидкости из брюшной полости при помощи пункции.

Классификация

Выделяют следующие виды брюшной водянки:

  • с малым количеством жидкости;
  • с умеренным количеством жидкости;
  • с большим скоплением жидкости.

По степени инфицированности водянку делят на инфицированную и стерильную.

Причины асцита

Заболевание возникает под воздействием следующих этиологических факторов:

  1. Патологии печени. В результате гибели гепатоцитов происходит их замещение рубцовой тканью, размеры печени увеличиваются, и она начинает пережимать воротную вену, что и приводит в результате к развитию водянки.
  2. Нехватка белка.
  3. Эндокринные нарушения.
  4. Болезни почек.
  5. Гинекологические заболевания.
  6. Заболевания миокарда. Чаще всего водянка развивается при перикардите или сердечной недостаточности. Увеличенное и ослабленное сердце не справляется с перекачиванием крови, которая скапливается в сосудах, что может привести к скоплению жидкости.
  7. Патологии лимфатической системы.
  8. Системные патологии.
  9. Поражение поверхности брюшины. К развитию водянки могут привести разлитой, грибковый или туберкулезный перитонит.
  10. Вредные привычки.
  11. Микседема. При этом заболевании происходит отек слизистых оболочек и мягких тканей, причиной которого является нарушение синтеза гормонов ЩЖ.
  12. Полисерозит.
  13. Неправильное питание. Особо опасно голодание и постоянное сидение на строгих диетах.
  14. Заболевания органов ЖКТ.

В группу риска входят следующие категории людей:

  • наркоманы;
  • пациенты, перенесшие процедуру переливания крови;
  • люди с ожирением;
  • пациенты, страдающие различными видами гепатита;
  • пациенты на гемодиализе;
  • люди, которые увлекаются татуажем;
  • люди, имеющие наследственную предрасположенность к заболеванию.

Асцит у детей может быть наследственным, приобретенным или врожденным. Выделяют следующие основные причины развития данной патологии у маленьких пациентов:

  1. Нефротический синдром.
  2. Врожденный общий отек, который может быть вызван резус-конфликтом между организмами матери и плода. Дети, рожденные с такой патологией, не имеют шансов на выживание и в течение нескольких часов умирают.
  3. Экссудативная энтеропатия. Является наследственной патологией.
  4. Поражение печени и желчевыводящих путей у грудничков.

У детей постарше причины в основном те же, что и у взрослых.

Стадии асцита

Выделяют три стадии водянки живота:

  1. Происходит скопление незначительного (до 400 миллилитров) количества жидкости, которое обычно обнаруживается случайно, при проведении УЗИ или МРТ по поводу других заболеваний. Никаких патологических изменений не наблюдается, все органы работают нормально. Если пациент с асцитом первой стадии замечает какие-либо неприятные симптомы, то они обычно связаны с сопутствующим заболеванием.
  2. Количество жидкости может доходить до четырех литров. Пациент замечает, что у него увеличивается живот, появляется одышка, которая усиливается в положении лежа. На этой стадии специалист уже может поставить диагноз на основании осмотра больного и пальпации живота.
  3. Объем жидкости может превышать десять литров. Состояние пациента ухудшается, возникают осложнения асцита, необходима экстренная медицинская помощь.

Отдельной формой заболевания является рефрактерный асцит. Он не поддается терапии, и даже откачивание жидкости не спасает ситуацию, так как она быстро прибывает снова. Прогноз при этой форме водянки неблагоприятный и все может закончиться летальным исходом.

Симптомы асцита

Развитие заболевания может быть постепенным или спонтанным. Первые симптомы асцита появляются, когда жидкость скапливается в количестве одного литра и более.

Основными клиническими признаками являются чувство распирания в животе, абдоминальные боли различной интенсивности, увеличение объема живота, тупой звук при простукивании абдоминальной области, выпячивание пупка, отеки и синюшность конечностей, трудности, возникающие при попытке наклонить туловище вперед, учащенное сердцебиение и одышка, возникающая при ходьбе.

В положении лежа живот у пациента расплывается, в стоячем положении становится шарообразным. Со временем кожа на животе покрывается растяжками, а пупок начинает вылезать наружу.

У больных водянкой снижается аппетит, они быстро наедаются, а в ряде случаев вообще отказываются от приема пищи. При этом объем живота у них продолжает расти. У мужчин могут отекать ноги и наружные половые органы.

Кроме этого, симптомы водянки зависят от основного заболевания, которое стало ее причиной. Так, при высоком давлении в воротной вене сильно расширяются вены под кожей, из-за чего живот начинает напоминать голову медузы.

Если причиной водянки являются патологии печени, то помимо скопления жидкости у пациента наблюдаются такие симптомы, как тошнота, рвота, желтуха.

При туберкулезе помимо водянки наблюдается потеря веса, тахикардия, общая слабость, головные боли. Если асцит возникает вследствие белковой недостаточности, то живот увеличивается в размерах довольно медленно.

При тромбозе воротной вены водянка сопровождается сильной болью, увеличением селезенки и печени. Возможно появление сильных кровотечений из заднего прохода.

Повышение температуры тела происходит редко (при панкреатите, циррозе печени, перитоните, различных новообразованиях).

При микседеме, которая является одной из причин развития заболевания, температура тела падает до 35 градусов и ниже. Это связано со снижением обменных процессов в организме вследствие недостатка выработки гормонов ЩЖ.

Асцит

Диагностика асцита

Врач может диагностировать водянку уже на первом приеме, проведя осмотр пациента и пальпацию живота. Для подтверждения диагноза и выявления возможных причин заболевания могут быть назначены следующие исследования:

  • УЗИ — определяют размеры и текущее состояние органов, наличие опухолей либо других патологий, количество жидкости;
  • КТ — проводят, если при помощи УЗИ врач не смог выяснить все, что ему необходимо для постановки окончательного диагноза;
  • допплерография — выявляют нарушение кровотока;
  • рентгенография — выявляют наличие жидкости и ее местонахождение;
  • анализ крови;
  • эзофагогастроскопия;
  • пункция с последующим исследованием асцитической жидкости;
  • анализ мочи.

Лечение асцита

Удалить жидкость из брюшной полости обычно довольно просто, но если не лечить основное заболевание, которое привело к возникновению асцита, то водянка будет возникать снова и снова.

Поэтому совместно с удалением жидкости должна проводиться терапия основной патологии.

Общие рекомендации для пациентов с водянкой таковы:

  • постельный режим;
  • ограничение употребления соли, которая вызывает задержку жидкости;
  • ограничение жиров;
  • введение в рацион достаточного количества белковой пищи;
  • если развитие асцита связано с циррозом, то ограничивают прием жидкости до одного литра в сутки.

Выбор медикаментозного лечения зависит от основного заболевания, которое стало причиной развития водянки. Всем пациентам показан прием мочегонных средств.

Кроме этого могут быть назначены следующие лекарственные средства:

  • гепатопротекторы (при патологиях печени);
  • средства для поддержания работы сердечной мышцы — при сердечной недостаточности;
  • белковые препараты.

Хирургические методы показаны при большом количестве жидкости, а также в случае отсутствия результатов консервативного лечения.

Основными методами хирургического лечения асцита являются:

  1. Прокол живота. Проводится для удаления жидкости в брюшной полости. При помощи этого метода можно удалить до 5 литров жидкости. Проведение процедуры требует госпитализации пациента и может занять несколько дней. Если жидкость нужно откачивать регулярно, то пациенту ставят специальный катетер, который значительно облегчает проведение процедуры.
  2. Деперитонизация стенок брюшины. Во время этой операции хирург вырезает участки брюшной полости для того, чтобы создать дополнительные пути оттока жидкости.
  3. Перитонеовенозное шунтирование. Используют для лечения рецидивирующего асцита.
  4. Оментогепатофренопексия. Операция проводится для уменьшения количества жидкости, выходящей в брюшную полость.
  5. Реинфузия. Суть операции заключается в обратном вливании откаченной жидкости после ее отфильтровки. Это необходимо для того, чтобы предупредить развитие осложнений, вызванных резкой потерей большого количества жидкости. Благодаря этой методике стало возможным откачивание до 15 литров жидкости в сутки без опасности для жизни пациента.

Прогноз асцита

Точный прогноз в случае с водянкой дать довольно сложно, так как необходимо учитывать большое количество различный факторов (причины заболевания, степень его тяжести, скорость развития, наличие сопутствующих заболеваний, эффективность лечения и так далее).

Однозначно ухудшают прогноз осложнения заболевания, самыми опасными из которых являются перитонит, пупочная грыжа, дыхательная недостаточность, кишечная непроходимость.

Двухлетняя выживаемость при асците составляет около 50%. Прогноз при рефрактерной форме заболевания еще хуже. Около 50% пациентов умирают в течение года.

Неблагоприятными факторами, которые могут ухудшить прогноз, являются недостаток белков в организме, возраст 60 лет и старше, сахарный диабет, низкое давление.

Профилактика

Основными мерами профилактики являются:

  • своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию водянки;
  • регулярная санация очагов хронической инфекции в организме;
  • правильное питание — нужно отказаться от фастфуда и другой вредной еды, ввести в рацион полезные для организма продукты, питаться следует дробно (5-6 раз в день, небольшими порциями);
  • отказ от вредных привычек (табакокурение, злоупотребление алкоголем);
  • своевременное проведение операции при врожденных пороках сердца, что поможет избежать развития сердечной недостаточности, которая является одной из основных причин возникновения водянки;
  • правильное питание при хроническом панкреатите;
  • нормализация режима труда и отдыха;
  • отказ от бесконтрольного приема лекарственных препаратов;
  • отказ от малоподвижного образа жизни, который приводит к развитию застойных явлений в брюшной полости;
  • регулярное прохождение профилактических обследований — это поможет выявить возможные патологические состояния организма на ранних стадиях, что существенно облегчит последующее лечение и улучшит прогноз.

Здоровья вам!

Что нужно пройти при подозрении на асцит

Источник: https://online-diagnos.ru/illness/d/astsit

Асцит: первопричины, классификация — часть 1 | Университетская клиника

Асцит дифференциальная диагностика

Асцит — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости, которое развивается из-за повышенной проницаемости брюшины, низкого коллоидного и осмотического давления плазмы и лимфы. Наиболее частыми причинами асцита являются цирроз печени, злокачественные новообразования, болезни сердца, туберкулез, диализ и заболевание поджелудочной железы.

Асцит ухудшает качество жизни пациентов и прогноз излечения. При циррозе печени (ЦП) летальность составляет 50% в течение 2 лет после первого эпизода асцита. При развитии злокачественного асцита, из-за перитонеального карциноматоза, потенциальная продолжительность жизни составляет 20 недель. Чтобы успешно лечить асцит, важно точно определить его происхождение и природу.

Асцит

В этой статье мы обсудим наиболее частые причины асцита и тактику его лечения в соответствии с последними рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени.

Этиология и классификация

Наиболее частые причины асцита:

  • цирроз печени – 81%;
  • онкология – 10%;
  • болезни сердца – 3%;
  • туберкулез – 2%;
  • диализ – 1%;
  • заболевания поджелудочной железы – 1%; 
  • другие причины –  2%. 

В течение 10 лет после установления диагноза цирроз печени примерно у 60% пациентов развивается асцит.

Асцит любого происхождения проявляется следующими симптомами:

  • увеличение объема живота  — одежда становится тесной в поясе;
  • внезапное увеличение веса — прибавка в весе из-за асцита за несколько недель;
  • затрудненное дыхание;
  • чувство постоянного распирания;
  • диффузная боль в животе.

Асцит классифицируется по степени тяжести на простой (неосложненный), рефрактерный и спонтанный бактериальный перитонит. Асцит считается неосложненным при отсутствии инфекции, рефрактерности и гепаторенального синдрома.

Критерии простого асцита:

  • среднее количество жидкости в брюшной полости;
  • отсутствие электролитного дисбаланса (Na> 130 ммоль / л, K> 3,7 ммоль / л);
  • отсутствие гипоальбуминемии;
  • отсутствие печеночной энцефалопатии;
  • нет проблем с почками.

Согласно классификации Международной ассоциации асцита, патология делится на 3 степени (таблица 1). Асцит, повторяющийся не менее 3 раз за последние 12 месяцев, несмотря на ограничение соли и адекватные дозы диуретиков, называется рецидивирующим.

Таблица 1. Классификация асцита по данным Международного клуба асцита

Степень асцитаОписание
I степеньНезначительный асцит, обнаруживаемый только на УЗИ брюшной полости
II степеньУмеренное количество жидкости, отчетливо видимое при умеренно увеличенном объеме живота.
III степеньВысокий или массивный асцит, значительно увеличенный объем живота.

 Рефрактерный асцит может быть двух типов:

  • Устойчивый к диуретикам асцит — асцит, который не уменьшается в достаточной степени или быстро рецидивирует, несмотря на адекватное лечение: ограничение натрия с пищей и интенсивная терапия диуретиками (400 мг спиронолактон + 160 мг фуросемида или соответствующие дозы других диуретиков) в течение как минимум одной недели;
  • Трудноизлечимый асцит — когда адекватные дозы диуретиков не могут назначаться из-за побочных эффектов: почечная недостаточность, гипер- или гипокалиемия, гипонатриемия или печеночная энцефалопатия, инвалидизирующие мышечные спазмы или др.

Диагностика

Асцит и его причины диагностируются на основании анамнеза, физикального обследования, ультразвукового исследования брюшной полости, лабораторных тестов — ферменты печени, уремические показатели, электролиты, альбумин и цитологического и биохимического исследования асцита.

Часто причину асцита можно определить путем детальной оценки:

  • анамнеза — употребление алкоголя, заболевания печени, вирусный гепатит, семейный анамнез, неалкогольный стеатогепатит, онкологические заболевания;
  • данных обследования — ладонная эритема, телеангиэктазия, коллатеральные вены брюшной полости, желтуха. 

Точность осмотра, пальпации и перкуссии при тесте на асцит зависит от наличия жидкости, методики исследования и клинических данных. Асцит можно выявить при осмотре, когда он составляет не менее 1,5 л. Затруднить диагностику может ожирение.  

Перкуссия устанавливает изменяющиеся пределы тупости, сдвигающейся тупости и жидкой волны — эффект волны, вызванный толчками на стороне живота, ощущается на противоположной стороне живота. 

Диагностический парацентез

Диагностический парацентез, цитологическое и биохимическое исследование асцитной жидкости необходимы всем пациентам, у которых впервые развивается асцит II-III степени.

Чтобы исключить бактериальный перитонит, диагностический парацентез выполняется всякий раз, когда у пациента с циррозом печени и асцитом ухудшается состояние — внезапное увеличение объема брюшной полости, новая или обострение печеночной энцефалопатии, ухудшение функции почек, лихорадка.

Исследование асцитной жидкости

Основные вопросы, на которые мы надеемся получить ответы после выполнения пункции для диагностики асцита, это:

  • инфицирована ли жидкость;
  • есть ли портальная гипертензия.

Регулярное тестирование на асцит включает макроскопическую оценку (прозрачность, мутность, геморрагия, хилиоз), цитологическое и биохимическое исследование и оценку градиента сывороточного асцитного альбумина (SAAG). Кроме того, могут проводиться микробиологические исследования, тесты на туберкулез и иммуноблоттинг.

  • Цитологическое исследование оценивает общее количество лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эритроцитов, эозинофилов, базофилов, атипичных клеток. > 250 neu / мкл (0,25 × 109 / л) указывает на текущее инфицирование. 
  • Концентрация эритроцитов при асците циррозного происхождения обычно составляет 50000 клеток /) l) определяется примерно на уровне 2% при циррозе печени. 

Цитология помогает выявить асцит злокачественного происхождения в 60-90% случаев, особенно при тестировании и иммуноблоттинге более высоких уровней асцита (несколько сотен миллилитров).

При биохимическом тесте на асцит обычно оценивают уровни альбумина, глюкозы, амилазы поджелудочной железы и холестерина. При необходимости проводят другие дополнительные исследования (таблица 2).

При обнаружении коричневого асцита следует контролировать уровень билирубина в асците.

Если концентрация билирубина в асците выше, чем в сыворотке крови, можно заподозрить прободение желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки. 

При подозрении на туберкулезный асцит проводят тест полимеразной цепной реакции (ПЦР) и посев на микобактерии.

Таблица 2. Биохимические исследования асцита и их клиническое значение

Результаты анализовКлиническое значение
↑ Концентрация глюкозы> 2,8 ммоль / лОнкологические заболевания, инфекции, перфорация кишечника.
↑ α-амилаза> 1000 Ед / лАсцит поджелудочной железы, перфорация кишечника.
↑ Триглицериды> 2,26 ммоль / лХилезный асцит.
↑ ЛактатдегидрогеназаОнкологические заболевания, перфорация кишечника, спонтанный бактериальный перитонит.
↑ БилирубинПерфорация кишечника или желчевыводящих путей.
↑ BNPСердечная недостаточность.
↑ ХолестеринОнкологические заболевания.
АльбуминSAAG – разница между концентрациями сывороточного альбумина и асцитного альбумина.

Оценивая SAAG (разницу между концентрациями сывороточного альбумина и асцитного альбумина), можно определить потенциальное происхождение асцита (таблица 3). Если она составляет не менее 11 г/л, асцит накапливается по системным причинам, обычно из-за гипертензии воротной вены, если SAAG меньше 11 г/л, из-за повреждения самой брюшины, обычно перитонеального карциноматоза.

Таблица 3. Происхождение асцита по SAAG

SAAG ≥11 г/лSAAG менее 11 г/л
Цирроз печени

Алкогольный гепатит

Сердечный асцит

Синдром Буддо-Киарио

Венозная эксклюзия

Карциноматоз брюшины

Асцит поджелудочной железы

Туберкулезный асцит

Нефротический синдром

Нефрогенное происхождение (из-за длительного гемодиализа)

Хилиотический асцит

Источник: https://unclinic.ru/ascit-pervoprichiny-klassifikacija-chast-1/

Ваше здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: