Апластическая анемия патогенез

Апластические анемии – Медицинский портал DifMed.Ru

Апластическая анемия патогенез

апластические анемии можно разделить на две группы: первичные (идиопатические), когда причина анемии остается неизвестной, и вторичные (симптоматические), если причина аплазии костного мозга известна.

Делятся на:

А.      Панцитопения (в сочетании с врожденными пороками развития – тип Фанкони; без врожденных аномалий – тип Эстрена–Дамешека).

Б.       С парциальным поражением эритроидного ростка (анемия Блекфена–Даймонда).

А.      С панцитопенией (острая, подострая, хронические формы);

Б.       С парциальным поражением эритропоэза, в том числе транзиторная эритробластопения младенцев.

Различают 3 формы этого заболевания. Острая форма характерна для молодых людей (до 30 лет), подострая и хроническая формы чаще наблюдаются в более позднем возрасте. Последние две формы проявляются более медленной эволюцией, клинические проявления менее выражены, костный мозг поражен менее глубоко.

Клинические проявления болезни связаны с клеточным дефицитом.

Анемический синдром – бледность кожных покровов и слизистых оболочек, мертвенно-бледный вид, часто с землистым оттенком, выраженная общая астения.

Больные жалуются на одышку и сердцебиение даже при небольших физических усилиях. При аускультации сердца – функциональный систолический шум во всех точках.

Этот синдром обычно очень выражен и обращает на себя внимание при первой встрече с больным.

Инфекционный синдром связан с агранулоцитозом (полное или почти полное исчезновение лейкоцитов гранулоцитарной линии из крови и костного мозга). Практически всегда у этих больных повышена температура, нередко она достигает 39–40°С и держится упорно.

Нередко выявляются некротические изъязвления десен, языка, дужек миндалин и самих миндалин, на слизистой половых органов, вокруг ануса. Изъязвления покрыты коричневатым или сероватым налетом, легко кровоточат. Больные могут отказываться от приема пищи вследствие болей во рту. Часты у этих больных пневмонии, отиты, пиелиты и другие воспалительные процессы.

Внутримышечные инъекции могут осложняться развитием абсцедирующих инфильтратов. Посевы крови на микрофлору часто оказываются положительными.

Геморрагический синдром – обильные метроррагии, кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоизлияния на дне глаза, гематурия, мелена. Особенно опасны кровоизлияния в головной мозг.

Может доминировать тот или другой синдром. Характерным для гипо(а)пластической анемии является отсутствие спленомегалии и лимфаденопатии.

Диагностика. Гипо(а)пластическая анемия относится к нормохромным, нормоцитарным анемиям. Выраженность анемии зависит от костномозговой недостаточности, в меньшей степени – от величины кровопотерь.

ретикулоцитов очень низкое (иногда отсутствуют полностью), вследствие нарушения регенеративных процессов в костном мозге (арегенеративная анемия). лейкоцитов сильно снижено за счет гранулоцитов.

Количество лимфоцитов увеличивается до 80-90%, но в абсолютных цифрах число этих клеток оказывается также сниженным. Количество тромбоцитов более изменчиво.

Чаще всего отмечают тромбоцитопению различной степени и нарушение коагуляционных свойств крови: удлинение времени кровотечения, уменьшение ретракции кровяного сгустка. Время свертывания крови остается нормальным. железа в сыворотке крови у большинства больных увеличено.

При исследовании костного мозга (трепанобиопсия) выявляется резкое обеднение костного мозга кровяными клетками и обогащение его жировой тканью. Попадающие в поле зрения микроскопа клетки представлены лимфоцитами, плазмоцитами, ретикулярными клетками.

Анемия Фанкони

Анемия Фанкони – наследственно обусловленное заболевание с общим поражением гемопоэза, врожденными аномалиями развития и нарушенными репаративными возможностями организма при повреждениях ДНК, что выявляется в хромосомной нестабильности, обнаружении многочисленных аномалий хромосом.

Выявляется обычно у детей в первые годы жизни. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Конституциональная (семейная) панцитопения возможна и у детей без врожденных пороков (тип Эстрена–Дамешека), при сочетании с дискератозом.

Этиология: АФ – аутосомно-рецессивное заболевание с вариабельной пенетрантностью и генетической гетерогенностью. 20% детей с АФ родились от родственных браков. Частота гетерозиготного носительства – 1:300.

При кариотипировании лимфоцитов и фибробластов больных АФ обнаруживают в 10–70% случаев аномалии в виде разрывов хроматид, перестроек, транслокаций, брешей и т.д. Считается, что дефектные гены, ответственные за снижение репаративных свойств организма, расположены в 22 и 20 хромосомах.

Повышенная частота хромосомной нестабильности выявляется и у клинически здоровых носителей рецессивного гена АФ и при других вариантах конституциональной панцитопении, протекающей без врожденных аномалий.

Патогенез:

  1. Дефект стволовой клетки→ гипоцеллюлярность (пониженная клеточность), угнетение всех ростков кроветворения (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного), разрастание жировой ткани.
  2. Снижение уровней гуморальных гемопоэтических факторов (может быть до полного отсутствия) → длительное созревание кроветворных клеток, усиление апоптоза, повышение уровня фетального гемоглобина до 5–15% (еще до развития цитопении).
  3. Длительность жизни эритроцитов детей с АФ существенно снижена (в 2,5–3 раза).

Клиника: Низкая масса тела, задержка роста, пятна гиперпигментации самой различной локализации (обычно – центральной), скелетные аномалии (микроцефалия, отсутствие или гипоплазия больших пальцев рук, полидактилия, синдактилия, задержка появления точек окостенения в кости, отсутствие лучевой кости, врожденный вывих бедра, аномалии ребер, позвонков и др.), пороки почек, головного мозга, глаз, сердца.

Дети отстают в физическом и умственном развитии.

Гематологические расстройства чаще появляются после года, и первым изменением может быть тромбоцитопения, приводящая к повышенной кровоточивости слизистых оболочек, петехиям, экхимозам на коже. В среднем анемия + нейтропения + тромбоцитопения появляются в 5 лет. Характерна пониженная устойчивость к инфекциям.

Диагностика: клинико-лабораторная.

Лечение: в специализированном гематологическом отделении: ГКС (2–3 мг/кг в сут) и андрогены (пропионат тестостерона 1–2 мг/кг в сут или даназола).

Трансплантации костного мозга, затем иммуносупрессивная терапия (циклоспорин, антилимфоцитарный иммуноглобулин) в сочетании с гемопоэтическими гуморальными факторами, антицитомегаловирусной терапией.

Переливание стволовых клеток из пуповинной крови.

Прогноз: без трансплантации костного мозга серьезный. Погибают не от анемии, а от оппортунистических инфекций из-за нейтропении и дефекта иммунитета или повышенной кровоточивости из-за тромбоцитопении. Имеется повышенный риск развития нелимфоидной лейкемии (5–10%).

Анемия Блекфена–Даймонда

Анемия Блекфена–Даймонда–Джозефса – врожденная гипопластическая анемия (наследуется по аутосомно-рецессивному типу), характеризуется ранним началом и изолированным поражением эритроидного ростка костного мозга.

Заболеваемость у мальчиков и девочек одинаковая.

Патогенез:

–         аномалия эритроидных клеток-предшествен­ников, дефект их микроокружения в костном мозге,

–         клеточно-опосредованная супрессия эритропоэза и наличие гуморальных ингибиторов эритропоэза,

–         уменьшение числа эритроидных КОЕ и эритроидных бурстрообразующих единиц в костном мозге,

–         увеличение активности аденозиндезаминазы эритроцитов и повышение уровня эритропоэтинов в крови,

–         дефект добавочных клеток костного мозга,

–         повышенная гибель эритроидных клеток в костном мозге путем апоптоза,

–         30% больных АБД не отвечают на терапию ГКС, у них повышено количество Т‑супрессоров и выявлена опосредованная лимфоцитами супрессия эритропоэза в костном мозге.

Клиника: появляется на протяжении первых двух-трех месяце жизни (у 15% – при рождении): прогрессирующая бледность кожи и слизистых, вялость, плохо сосет.

Около 10% имеют низкую массу тела при рождении, 25% – малые пороки развития (трехфаланговые большие пальцы кистей, расщелину верхней губы и неба, гипертелоризм, ретинопатия и др.). Волосы у детей нередко двухцветные, напоминают паклю.

Иногда – гипогаммаглобулинемия, гипокальциемия, ДМЖП, могут быть похожи на детей с синдромом Шерешевского–Тернера, иметь небольшую гепатоспленомегалию.

Диагностика: нормохромная, иногда макроцитарная. На начальных этапах – ретикулоцитоз, затем – ретикулоцитопения. Уровень фетального гемоглобина нерезко повышен.

В костном мозге соотношение миелоидных и эритроидных клеток 50–200:1 (в норме 5–6:1). Тенденция к лимфоцитозу и в периферической крови, и в костном мозге.

У 10% могут быть легкие нейтропении и тромбоцитопении, не требующие лечения.

Дифференциальная диагностика: с транзиторной эртробластопенией младенцев – проявляется у детей после года, клиническая картина и пунктат костного мозга не отличаются от АБД, но нет врожденных аномалий.

ТЭМ предшествуют вирусные инфекции, уровень фетального гемоглобина – в норме, нет повышения активности в эритроцитах аденозиндезаминазы, нет повышенного уровня эритропоэтинов, нет антигена i на поверхности эритроцитов.

Лечения ГКС не требуется и после 2–3 трансфузий эритромассы дети спонтанно поправляются.

Лечение: чем раньше начата терапия ГКС, тем лучше эффект. Начальная доза 2 мг/кг в сут до появления ретикулоцитов и гематологической ремиссии, затем поддерживающая доза 2,5 мг/кг в сут ежедневно или дважды в неделю (уровень Hb не ниже 80 г/л).

При отсутствии эффекта – иммуносупрессивная терапия (циклоспорин или циклофосфан + антилимфоцитарный глобулин), трансплантация костного мозга или переливание стволовых клеток из пуповинной крови.

Спленэктомия – неэффективна.

Прогноз: ~25% – спонтанная ремиссия; ~40% – кортикостероидзависимая и ~35% – трансфузионнозависимая ремиссия; ~25% – летальный исход.

Приобретенные гипо- и апластические анемии

ПАА – анемии, обусловленные угнетением кроветворной функции костного мозга. Чаще входят в структуру панцитопении или могут быть изолированными с угнетением только эритроидного ростка костного мозга.

Частота – 3,5–5,4 на 1 млн. населения в год.

В семьях больных заболеваемость в 3 раза выше, чем в популяции.

Этиология:

–         радиация,

–         интоксикация бензином и инсектицидами, солями мышьяка, свинца, золота,

–         лекарственные вещества (левомицетин = хлорамфеникол примерно у 1:40 000 получавших препарат, цитостатики, бутадион, сульфаниламиды, противосудорожные препараты, препараты золота и др.),

–         вирусные инфекции (гепатит А, вирус Эпштейна–Барр, парвовирус В19, ВИЧ),

–         тимома,

–         наследственные иммунодефициты и хромосомные аномалии,

–         пароксизмальная ночная гемоглобинурия,

–         прелейкемия.

Патогенез:

–         снижение количество и аномалии гемопоэтических стволовых клеток,

–         дефект структур микроокружения (отсутствие клеточных и гуморальных гемопоэтических фактров, наличие гуморальных и клеточных ингибиторов гемопоэза, аномалии стромальных клеток),

–         аутоиммунные механизмы обычно у больных с изолированным поражением эритроидного ростка.

Клиника: повышенная кровоточивость (петехиальные высыпания на коже, экхимозы, носовые кровотечения) на фоне бледности, общей слабости, быстрой утомляемости.

Характерны тахикардия, тахипноэ, лихорадка и инфекционные процессы различной локализации.

Увеличение периферический и других лимфатических узлов, печени, селезенки обычно отсутствуют, но возможны после гепатит, мононуклеоза.

ПАА после приема левомицетина развивается через 6–10 недель.

В ОАК – анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ до 40–80 мм/ч. Особенно тяжелое течение, если при первом анализе число нейтрофилов менее 500 в мкл, в тромбоцитов менее 20 000 в мкл.

Тяжесть определяется выраженностью геморрагических расстройств и инфекцией.

Диагностика:

Миелограмма – резко уменьшено количество миелокариоцитов, увеличено количество лимфоцитов, угнетены все три ростка костного мозга.

Трепанобиопсия – опустошение, замещение костного мозга эировой тканью.

Эритроциты обычно нормохромные нормоцитарные, хотя может быть до 40% макроцитов. Длительность жизни эритроцитов на ранних стадиях болезни нормальная, в затем резко снижается.

Уровень железа в сыворотке крови повышен, но снижена его утилизация костным мозгом.

Уровень фетального гемоглобина либо слегка повышен, либо нормальный. Подъем его уровня при лечении считается хорошим прогностическим признаком.

При передозировке левомицетина – ацидоз, «серый» синдром, в костном мозге эритроидная гиперплазия и вакуолизированные пронормобласты.

Лечение: в специализированном гематологическом отделении, исключение всех потенциально токсичных агентов.

Гемотрансфузии, трансфузии тромбоцитарной массы.

Антибиотики (ЦС – цефтриаксон, цефтазидим, меропенем, форхинолоны и др.), особенно если стоят венозные катетеры, есть фоновые заболевания ЖКТ, пиелонефриты.

Трансплантация костного мозга.

Иммуносупрессивная терапия ( циклоспорин) + нейтрофильный колониестимулирующий фактор + антилимфоцитарный иммуноглобулин + метилпреднизолон.

Прогноз: в остром периоде половина выздоравливает, у остальных – развивается подострое течение. У переживших острый период имеется повышенный риск развития лейкозов, опухолей, пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Источник: https://difmed.ru/medbiblioteka/biblioteka/aplasticheskie-anemii

Апластическая анемия

Апластическая анемия патогенез

Апластическая анемия — гематологическое заболевание, возникающее вследствие поражения красного костного мозга и, в частности, стволовых клеток крови, которые находятся там.

В результате патогенеза этого заболевания возникает дефицит всех элементов крови и всех типов клеток крови — панцитопения: дефицит эритроцитов — анемия, дефицит лейкоцитов — лейкопения, дефицит тромбоцитов — тромбоцитопения.

Апластическая анемия означает неспособность стволовых клеток красного костного мозга генерировать зрелые клетки крови.

Пик частоты заболевания апластической анемией приходится на подростковый возраст. Второй пик наблюдается в пожилом возрасте. Апластическая анемия — это по сути не одно, а ряд заболеваний с одинаковыми проявлениями, но разным патогенезом.

Причинами апластической анемии могут быть: патологии иммунной системы, вирусы, действие химических веществ, действие радиации. Однако 50% случаев апластической анемии исключают вышеперечисленные причины.

Патогенез такой формы апластической анемии, которую называют идиопластичная апластическая анемия до сих пор неизвестен.

Гематома больного апластической анемией

Окончательный диагноз апластической анемии может быть поставлен только после биопсии красного костного мозга. Нормальный костный мозг имеет 30-70% стволовых клеток, а при апластической анемии эти клетки исчезают и заполняются соединительной тканью.

Первая линия лечения апластической анемии заключается в применении иммуносупрессивных препаратов или антилимфоцитив глобулинов или анти-тимоцитов глобулинов, в сочетании с кортикостероидами и циклоспорином — если причина заболевания — аутоиммунные процессы. Гематопоэтических трансплантация стволовых клеток также применяется, особенно для пациентов в возрасте до 30 лет с соответствующим донором клеток красного костного мозга.

Признаки и симптомы

При апластической анемии наблюдается характерный копплекс патологических процессов, характерных для различных анемий: недомогание, слабость, головокружение, усталость, бледность, тахикардия, одышка.

Низкое количество тромбоцитов (тромбоцитопения) связана с повышенным риском кровотечений, гематом и петехии. Низкие количества белых кровяных клеток (лейкопения) приводят к иммунодефициту, повышенного риска развития инфекций, которые могут быть тяжелыми.

Патогенез

Апластическая анемия может быть вызвана воздействием определенных химических веществ, в частности, лекарств, также воздействием радиации, вирусной инфекции, иммунного заболевания. Примерно в половине случаев, но окончательная причина апластической анемии неизвестна и вышеуказанные причины исключаются. Есть случаи наследственных форм апластической анемии.

Апластическая анемия иногда связана с влиянием токсинов, таких как бензол, или ее патогенез связан с использованием определенных лекарственных средств, в частности, хлорамфеникола, карбамазепина, фельбамат, фенитоина, хинина и фенилбутазоном.

Многие препараты связаны патогенезом этого заболевания, но вероятность именно такого действия низкая и маловероятно.

Так, например, применение хлорамфеникол может вызвать апластическая анемию у 1 из 40 000 пациентов, а действие карбамазепина еще реже.

Влияние ионизирующего излучения и радиоактивных материалов также связан с развитием апластической анемии. Мария Кюри, известная своей новаторской работой в области радиоактивности, умерла от апластической анемии после длительного периода работы с радиоактивными веществами. Действие ионизирующего излучения на красный костный мозг в те времена еще не была изучена.

Апластическая анемия встречается у 2% пациентов с острым вирусным гепатитом.

Одной из известных причин апластической анемии является аутоиммунное расстройство, при котором лейкоциты атакуют красный костный мозг.

Апластическая анемия также может быть результатом парвовирусной инфекции.

У людей антиген P (также известный как глобусид), один из многих клеточных рецепторов, способствует формированию крови человека, является клеточным рецептором парвовируса B19, который вызывает эритему у детей.

Поскольку он поражает эритроциты и эритробласты в результате родства с антигеном P, парвовирус вызывает полное прекращение производства красных кровяных телец.

В большинстве случаев это остается незамеченным, поскольку эритроциты живут в среднем 120 дней, а падение производства не существенно влияет на общее количество циркулирующих эритроцитов. Однако у людей с патологией, при которой погибают раньше (например, при серповидноклеточной анемии), парвовирусная инфекция может привести к тяжелой апластической анемии.

Чаще всего парвовирус B19 связан с апластической кризисом, который поражает только красные кровяные клетки. Настоящая апластическая анемия поражает все клеточные линии красного костного мозга.

У некоторых животных апластическая анемия может иметь другие причины. Например, у хорьков (Mustela putorius furo) апластическая анемия вызывается токсичностью эстрогена. У незрелых самок, если они не спариваются, высокий уровень эстрогена в крови может вызвать апластическую анемию.

Диагностика

Апластическую анемию следует отличать от аплазии эристроцитив и от гипопластической анемии. При апластической анемии наблюдается панцитопения. При аплазии эритроцитов уменьшается только продуцирования красных кровяных телец.

Гипопластическая анемия некоторые исследователи считают легкой форме или начальной стадией апластической анемии. Диагноз апластической анемии можно поставить только после исследования красного костного мозга.

Перед этим исследованием необходимо провести также анализ крови, определить биохимические показатели сыворотки крови, провести тесты на функцию щитовидной железы, определить уровни витамина В12 и фолиевой кислоты.

Следующим этапом диагностики является биопсия красного костного мозга. Необходимо исключить все возможные причины панцитопенией (например, неопластических инфильтрацию или миелофиброза), исключить влияние цитотоксической химиотерапии, что может вызвать угнетение функционирования красного костного мозга.

Рекомендуется провести ретнтгеновское обследование, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, исследовать лимфатические узлы (относительно признаков лимфомы), почки, исключить анемию Фанкони. Также провести анализ на вирусные заболевания, иммунологические исследования.

Лечение

Лечение апластической анемии в случае аутоиммунной причины патогенеза предусматривает применение иммуносупрессоров в виде медицинских препаратов. В более серьезных случаях идиопластической апластической анемии осуществляется трансплантация красного костного мозга от подходящего донора с последующим лечением.

Пересаженный костный мозг заменяет неисправные клетки костного мозга новыми. Мультипотентные стволовые клетки в костном мозге восстанавливают все три линии клеток крови, давая больному новую иммунную систему, эритроциты и тромбоциты.

Однако, кроме риска отторжения трансплантата, существует также риск того, что вновь лейкоциты могут нападать на остальные части тела (трансплантат против хозяина).

Медицинская терапия апластической анемии часто включает курс антитимоцитарный глобулина (АТГ) и несколько месяцев лечения циклоспорином для модуляции иммунной системы. Химиотерапия с такими агентами, как циклофосфамид, также может быть эффективной, но имеет большую токсичность, чем АТГ.

Лечение антителами, такими как АТГ, нацеленные на Т-клетки, которые, как полагают, атакуют костный мозг. Кортикостероиды, как правило, неэффективны, хотя они используются для смягчения сывороточной недостаточности, вызванной АТГ.

Обычно успех лечения оценивается биопсией костного мозга через 6 месяцев после начального лечения АТГ.

В прошлом, прежде чем вышеупомянутые методы лечения стали доступными, пациенты с низкими показателями лейкоцитов часто ограничивались стерильной комнате или скафандром (чтобы уменьшить риск инфекции).

Дальнейшие действия

Пациентам, которые имели диагноз апластическая анемия после завершения лечения необходимо регулярно проводить полный анализ крови, чтобы определить, пациент находится в состоянии ремиссии. Рекомендуются обследование методами проточной цитометрии.

Прогноз

При отсутствии лечения апластическая анемия приводит к высокой вероятности смерти пациента. Современная терапия и использование трансплантации костного мозга позволяет достичь 85% выживаемости пациентов молодого возраста с диагнозом апластическая анемия. Уровень выживания зависит в первую очередь от возраста и наличия совместимого донора.

Показатель пятилетней ремиссии у пациентов после трансплантации составляет 82% для пациентов до 20 лет, 72% для пациентов в возрасте 20 — 40 лет, 50% пациентов старше 40 лет. Лучшие показатели при наличии доноров братьев и сестер. Худшие показатели в случае доноров, не являющихся родственниками пациента.

Рецидивы заболевания являются частыми. В 10 — 15% случаев после тяжелой апластической анемии у пациентов развивался МДС или лейкоз. 15,9% детей, лечившихся иммунодепрессивной терапией имели рецидив.

Источник: http://medictionary.ru/aplasticheskaya-anemiya/

Апластическая анемия у взрослых. Клинические рекомендации

Апластическая анемия патогенез

Апластическая анемия;

Приобретенная апластическая анемия;

Аплазия костного мозга;

Иммуносупрессивная терапия;

ПНГ-клон

Список сокращений

АААТГВГНГ-КСФГФИИЛИСТИФН?КМЛДГМДСМонАТНААПНГПРСТААСККТААТКМФНО?ЦсАЧРCDHLAPIG-AThTregNKапластическая анемияантитимоцитарный глобулинверхняя граница нормыгранулоцитарный колиниестимулирующий факторгликозилфосфатидилинозитолинтерлейкиниммуносупрессивная терапияинтерферон гаммакостный мозглактатдегидрогеназамиелодиспластический синдроммоноклональные антителанетяжелая апластическая анемияпароксизмальная ночная гемоглобинурияполная ремиссиясверхтяжелая апластическая анемиястволовая кроветворная клеткатяжелая апластическая анемиятрансплантация костного мозгафактор некроза опухоли ?циклослоприн Ачастичная ремиссиякластеры дифференцировкичеловеческие лейкоцитарные антигеныфосфатидилинозитолфосфат AТ-хелперыТ-регуляторные клеткинатуральные киллеры 

Термины и определения

Апластическая анемия (АА) – заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией, обусловленной аплазией костного мозга, связанной с нарушением иммунных механизмов регуляции кроветворения, количественным дефицитом и функциональными дефектами стволовых кроветворных клеток

Программная иммуносупрессивная терапия больных АА — это комплекс лечебных мероприятий, проводимых поэтапно в течение года и более, включающий антитимоцитарный глобулин, циклоспорин А, при необходимости — повторные курсы антитимоцитарного глобулина, и другие методы иммуносупрессивной терапии при рефрактерной апластической анемии, позволяющий добиться длительной выживаемости больных

Клон пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ-клон) – клон стволовой клетки крови, развившийся в результате мутации в PIG-A гене, приводящей к нарушению синтеза гликозилфосфатидилинозитола – якоря, с помощью которого к мембранам клеток крепятся белки, защищающие их от воздействия компонентов системы комплемента

Ремиссия (полная или частичная) — полная или частичная нормализация показателей гемограммы (гемоглобин > 100,0 г/л, гранулоциты > 1,5 х 109/л, тромбоциты > 100,0 х 109/л) и отсутствие потребности в заместительной терапии компонентами крови.

Клинико-гематологическое улучшение — улучшение показателей гемограммы (гемоглобин > 80,0 г/л, гранулоциты > 1,0 х 109/л, тромбоциты > 20,0 х 109/л), исчезновение или значительное уменьшение зависимости от трансфузий компонентов крови.

Рефрактерная апластическая анемия диагностируется в случае отсутствия эффекта от проводимой комбинированной иммуносупрессивной терапии через 6—9 месяцев от начала лечения или после II этапа лечения (после второго курса АТГ)

1.1 Определение

Апластическая анемия — заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией, обусловленной аплазией костного мозга, связанной с нарушением иммунных механизмов регуляции кроветворения, количественным дефицитом и функциональными дефектами стволовых кроветворных клеток

1.2 Этиология и патогенез

Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при апластической анемии считается иммунная агрессия, направленная на клетки — предшественницы гемопоэзаu0004[15]u0005.

Доказано, что костномозговая недостаточность при апластической анемии развивается в результате подавления пролиферации гемопоэтических клеток-предшественниц активированными Т-лимфоцитами и естественными киллерами.

Активация Т-лимфоцитов, экспансия цитотоксических Т-клонов и выброс медиаторов иммунной супрессии кроветворения (интерферон ?, фактор некроза опухолей ?) или стимулирующих пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов (интерлейкин 2), приводят к нарушению процессов пролиферации и к стимуляции апоптоза клеток-предшественниц, вследствие чего происходит значительное уменьшение пула гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозгаu0004[17]u0005.

1.3 Эпидемиология

Апластические анемии, по данным эпидемиологических исследований, встречаются с различной частотой в таких регионах, как Европа, Северная Америка, Дальний и Ближний Восток), при этом по данным Интернационального исследования агранулоцитозов и апластической анемии – в Европейских странах распространенность апластической анемии составляет 2 на 1 млн населения в год при колебании этого показателя в зависимости от конкретной страны от 0,6 до 3 и более на 1 млн населения в годu0004[13]u0005.

1.4 Кодирование по МКБ

Другие апластические анемии (D61)

D61.1 – Медикаментозная апластическая анемия

D61.2 – Апластическая анемия, вызванная другими внешними агентами

D61.3 – Идиопатическая апластическая анемия

D61.8 – Другие уточненные апластические анемии

D61.9 – Апластическая анемия неуточненная

1.5 Классификация

Приобретенная АА:

  1. Идиопатическая АА

  2. Вторичные АА

    • Радиация
    • Лекартвенные препараты и химические токсины
    • Вирусы
    • Иммунопатология
    • Беременность

Выделяют следующие критерии тяжести приобретенной АА:

  • нетяжелая АА: гранулоцитопения > 0,5 х 109/л;
  • тяжелая АА: гранулоцитопения < 0,5 х 109/л, тромбоцитопения < 20,0 х 109/л);
  • cверхтяжелая (очень тяжелая) АА: гранулоцитопения < 0,2 х 109/л).

При определении тяжести апластической анемии учитываются результаты не менее трех анализов периферической крови на момент диагностики заболевания до начала лечения.

2. Диагностика

Диагноз АА устанавливается на основании клинических проявлений и данных лабораторных исследований.

2.1 Жалобы и анамнез

Манифестация клинических проявлений АА сопровождается жалобами анемического характера, развитием геморрагического синдрома различной интенсивности и инфекционных осложнений на фоне глубокой трехростковой цитопении. Данные проявления могут развиться остро или постепенно нарастать, в зависимости от тяжести АА.

  • Рекомендовано при АА из анамнестических данных выявлять связь с возможными токсическими, лекарственными агентами или ассоциацию с вирусными гепатитами В и С. Необходим тщательный сбор семейного анамнеза, для исключения врожденных аномалий, а также уточнять наличие сиблингов (родных братьев и/или сестер) для рассмотрения возможности проведения ТКМ. В анамнезе заболевания должны быть описаны все эпизоды инфекционных осложнений, проведенная антибиотическая терапия, данные бактериологических посевов. Необходимо полное описание частоты и потребности в проводимой трансфузионной терапии, осложнения на ее фоне.u0004[12]u0005

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано при осмотре: измерение роста и массы тела, температуры тела; оценку состояния костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома; отсутствие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии; наличие признаков дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной системы.u0004[3]u0005u0004[19]u0005

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/aplasticheskaya-anemiya-u-vzroslykh_13863/

Апластическая анемия | Университетская клиника

Апластическая анемия патогенез

Апластическая анемия — это заболевание крови, форма анемии, при которой в костном мозге недостаточно тромбоцитов (эритроцитов), эритроцитов и лейкоцитов. Это редкое заболевание, которое может возникнуть в любом возрасте. Болезнь может развиваться медленно или быстро.

Что такое апластическая анемия

Апластическая анемия — это патологическое состояние организма, при котором костный мозг перестает вырабатывать все три типа клеток крови: красные кровяные тельца (эритроциты), белые кровяные тельца (лейкоциты) и тромбоциты (тромбоциты). Это происходит, когда по какой-то причине в костном мозге уменьшается количество стволовых клеток, из которых развиваются все клетки крови.

Точнее сказать — это синдром недостаточности костного мозга, характеризующийся снижением количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови и гипоплазией костного мозга с менее чем 30% гематопоэтических клеток. 

Что такое апластическая анемия

Апластическая анемия подразделяется на первичную и вторичную. 

  • Первичная — анемия Фанкони, врожденный склероз и семейная апластическая анемия. 
  • Вторичная — анемия, вызванная химическими веществами, лекарствами, вирусами.

Распространенность

Апластическая анемия — относительно редкое заболевание: заболеваемость составляет 5-10 случаев на миллион людей в год.

Симптомы апластической анемии

Больные жалуются на нарастающую слабость, утомляемость, нехватку воздуха. Возможно кровотечение, быстрее возникают синяки. У пациентов с анапластической анемией более частые инфекции, высокая температура с ознобом — серьезное состояние, требующее безотлагательного медицинского обследования и лечения.

Часто встречающиеся симптомы:

  • общая слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • одышка в покое и во время упражнений;
  • частое сердцебиение;
  • аритмичное сердцебиение;
  • бледная кожа;
  • кровотечение из ран;
  • синяки на коже;
  • кровотечение из носа;
  • десневое кровотечение;
  • общие инфекции;
  • высокая температура;
  • головная боль.

Этиология. Причины развития апластической анемии

Апластическая анемия возникает при повреждении костного мозга, который производит стволовые клетки крови. Производство клеток может замедляться, они могут полностью разрушаться или производиться в деформированном, дисфункциональном виде. В 65% случаях причина заболевания неясна. 

Врожденные патологии. Врожденная апластическая анемия встречается редко. Наиболее частой формой врожденного заболевания является синдром Фанкони: пациенты с низким ростом, измененной пигментацией кожи, различными проблемами с почками. Генетическое тестирование в этом случае выявляет хромосомные аберрации. 

Лекарства и токсины. Наиболее частой известной причиной апластической анемии является воздействие лекарств и токсинов окружающей среды. 

Причина апластической анемии – воздействие лекарств

Недостаточность костного мозга, наряду с апластической анемией, часто вызвана токсинами — органическими химикатами (бензолом, толуолом, инсектицидами, нефтяными дистиллятами).

Что касается лекарств, апластическая анемия вызывается:

  • антибиотиком хлорамфениколом;
  • пеницилламином — используется для лечения заболеваний суставов;
  • карбамазепином и фенитоином — используется для лечения эпилепсии;
  • ацетазоламидом — диуретик; 
  • цитотоксическими препаратами, используемыми для лечения рака.

Встречаются случаи апластической анемии, развивающиеся на фоне вирусных инфекций — парвовирус B19, вирусы гепатита B и C, вирусы Эпштейна-Бар (EBV), цитомегаловирусы (CMV). Очень редко апластическая анемия возникает при беременности.

Цитотоксические препараты подавляют и убивают клетки костного мозга, но костный мозг восстанавливается довольно быстро, после прекращения их приема. Угнетает костный мозг и лучевая терапия. Иногда химиотерапией намеренно разрушают костный мозг при подготовке к трансплантации. 

Течение болезни

Заболевание может развиваться очень медленно, а может возникать очень внезапно. Обычно апластическая анемия развивается незаметно и подозревается при возникновении комплекса различных симптомов. В некоторых случаях, например, при лечении рака, апластическая анемия довольно распространена и считается осложнением, в других случаях диагноз может быть отложен. 

У пациента отсутствуют все клетки крови, что вызывает множество сопутствующих симптомов. 

  • Недостаток эритроцитов характеризуется одышкой, слабостью, утомляемостью, бледностью, головной болью, шумом в ушах. 
  • Недостаток тромбоцитов приводит к длительному кровотечению во время травмы или менструации, появлению синяков даже от малейших травм, покраснению глаз, спонтанному кровотечению из носа и десен. 
  • Отсутствие лейкоцитов характерно для частых инфекций, более трудно заживающих ран, лихорадки, иногда с ознобом.

Шум в ушах

Диагностика апластической анемии

Диагноз ставится на основании физического обследования — увеличение печени, возможные аномалии развития, изменение пигментации, быстрый рост, высокое небо, клинических симптомов, лабораторных тестов.

Важные клинические симптомы включают слабость, одышку (указывающую на возможное уменьшение количества эритроцитов), лихорадку, озноб, боль в горле (указывающую на возможную инфекцию из-за уменьшения лейкоцитов), кровотечения или синяки в различных частях тела, петехии (небольшие кровотечения) в слизистой оболочке рта (из-за уменьшения тромбоцитов). Пациент может быть бледным и иметь язвы во рту. 

При осмотре глазного дна часто наблюдаются кровоизлияния в сетчатку. 

При обследовании важно определить показатели крови, оценить степень истощения костного мозга и, если возможно, найти причину.  

Анализ крови: 

  • Выявляется уменьшение количества всех клеток крови (эритроцитов (эритроцитопения), лейкоцитов (лейкоцитопения), тромбоцитов (тромбоцитопения)) – тогда состояние называется панцитопенией. 
  • Уменьшение количества нейтрофилов указывает на тяжесть апластической анемии: 0,5 х 10 9/ л показывают тяжелую и 0,2 х 10 9 / л –  очень тяжелую апластическую анемию. 

В случае заметного уменьшения количества кровяных телец требуется срочная консультация гематолога. Чтобы поставить диагноз, он выполняет аспирацию костного мозга или биопсию трепана, при которой из костного мозга берется небольшое количество клеток для более точного исследования. Это исследование помогает отличить апластическую анемию от других заболеваний крови. 

Также проводится УЗИ внутренних органов. При необходимости цитогенетические исследования.

Осложнения

При тяжелой и очень тяжелой апластической анемии восприимчивость к различным инфекциям значительно увеличивается, и из-за низкого количества тромбоцитов возможно кровотечение. После трансплантации может возникнуть такая реакция отторжения, как сыпь, диарея, проблемы с печенью. Высокие дозы циклоспорина могут повышать артериальное давление, что приводит к почечной недостаточности.

ссылкой:

Источник: https://unclinic.ru/aplasticheskaja-anemija/

Ваше здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: