Антикоагулянтная терапия при фибрилляции

Содержание
  1. Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий – рекомендации
  2. Польза лечения
  3. Профилактика осложнений
  4. Применение Варфарина
  5. Осложнения геморрагического характера
  6. Другие препараты антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий
  7. Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация
  8. Что такое антикоагулянты, принцип работы
  9. Применение антикоагулянтов
  10. Виды
  11. Применение
  12. Первичные естественные препараты
  13. Классификация
  14. Антикоагулянты прямого действия
  15. Фибрилляция предсердий | профилактика тромботических осложнений
  16. Шкалы по подсчету риска при ФП
  17. Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий
  18. Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий противопоказания
  19. Кардиоверсия при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)
  20. Применение при мерцательной аритмии
  21. Медикаментозная кардиоверсия
  22. Электрическая кардиоверсия
  23. Какой разряд применять и как выполнять?
  24. Эффективность и прогноз
  25. Отзывы пациентов

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий – рекомендации

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции

Аритмии разных видов широко распространены среди населения, а на первое место среди нарушений этой группы выходит фибрилляция предсердий (ФП).

Риск развития этой патологии напрямую зависит от возраста: чем старше пациент, тем больше вероятность, что у него диагностируется заболевание изменение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий.

Фибрилляция предсердий опасна, прежде всего, из-за высокого риска развития тромбозов, которые приводят к инсультным поражениям, если не заниматься их терапией. Часто риски тромбообразования не удается понизить даже на фоне терапии аспирином, который назначается пациентам с фибрилляцией предсердий в качестве антикоагулянта.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

В ряде случаев ФП идет совершенно бессимптомно, а первым клиническим признаком ее развития являются как раз осложнения, связанные с повышением тромбообразования.

К факторам риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий относят:

  • возраст пациента, превышающий отметку в 60 лет (в Америке критической считается отметка в 75 лет);
  • эпизоды инсульта или транзиторных ишемических атак;
  • наличие сахарного диабета любого типа (особенно опасен инсулинозависимый тип);
  • ИБС;
  • высокие цифры артериального давления;
  • наличие признаков сердечной недостаточности по застойному типу;
  • тиреотоксикоз.

Наличие каждого пункта равняется 1 баллу, а значение в 4-6 баллов принято расценивать, как высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Иногда врачи учитывают в качестве фактора риска диагностированное поражение атеросклеротическими бляшками стенок аорты или отложения кальция на митральном клапане.

Антикоагулянтная терапия на фоне фибрилляции предсердий значительно уменьшает риск тромбоэмболических осложнений, однако не устраняет их полностью.

Установлено, что на сегодняшний день идеальной терапией тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий является прием Варфарина в терапевтических дозах.

Исключения из этого правила – это пациенты с непереносимостью препараты или пациенты с низким показателем риска развития тромбоэмболических осложнений.

При подборе дозы Варфарина рекомендуется ориентироваться на данные мониторинга коагулограммы, а также на международный показатель свертываемости крови.

Польза лечения

Изменения в свертывающей системе крови при фибрилляции предсердий происходят под влиянием трех основных факторов:

  • застоя, который формируется в сосудистом русле из-за недостаточной систолы предсердий или полного ее отсутствия;
  • неспособности эндотелия сосудов полноценно выполнять свою антикоагулянтную функцию;
  • избыточного склеивания тромбоцитарных масс.

Антикоагулянтная терапия хоть и уменьшает риск развития тромбоза, однако ее применение все еще не распространенно повсеместно. Происходит это в основном из-за того, что разные школы рекомендуют разные схемы терапии этой направленности, а какая-то единая для всех схема до сих пор не разработана.

Другая причина, по которой антикоагулянтную терапию не применяют при фибрилляции предсердий широко – это недостаточность данных относительно патологии, развившейся на фоне митральных пороков сердца. А именно из-за митральных пороков развивается значительная часть случаев аритмии по типу фибрилляции предсердий.

Сейчас принято полагать, что при митральном стенозе можно использовать существующие схемы терапии, однако подобная терапия не разработана для недостаточности митрального клапана, при котором тромбоэмболия развивается гораздо реже, а значит не требует столь объемной профилактики.

Больным с митральным стенозом, как и больным с ФП, которая имеет неклапанное происхождение, однозначно показана антикоагулянтная терапия и ее эффективность в этих случаях доказана множеством рандомизированных исследований.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий для практикующего врача сводятся к следующим основным пунктам:

  • перед выбором терапии необходимо определить группы риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений;
  • необходимо установить, есть ли альтернатива медикаментозной терапии и какова целесообразность ее использования;
  • необходимо оценить наличие противопоказаний для приема препаратов антикоагулянтного ряда;
  • необходимо понять, сможет ли врач контролировать коагулограмму пациента на регулярной основе.

Профилактика осложнений

Профилактику тромбоэмболических осложнений принято разделять на две большие ветви, которые значительно разнятся по подходам:

ПервичнаяНа сегодняшний день, если ориентироваться на результаты последних исследований, доказано, что наилучшим средством первичной профилактики является Варфарин.Во время исследования Варфарин сравнивался по эффективности с Аспирином, и были сделаны выводы, что назначение только Аспирина в качестве антикоагулянтной терапии возможно в двух случаях:
  • у пациента отсутствует риск развития тромбоэмболических осложнений;
  • у пациента есть непереносимость Варфарина.

При этом также выяснилось, что сочетание Аспирина и Варфарина в низких дозах дает меньший положительный эффект, нежели прием полноценных доз Варфарина в качестве монотерапии.Аспирин и Варфарин сегодня рекомендуется назначать совместно только в одном случае: пациенту с механическими клапанами сердца необходимо добиться оптимальной агрегации крови.Сравнительный анализ показал, что прием Варфарина предотвращает 30 инсультов из возможных 47, развивающихся на каждую тысячу человек, в то время как эффективность Аспирина ниже. Под действием Аспирина предотвращается только 17 инсультов из 45.Правда, стоит учитывать риск развития кровотечений, который значительно выше при использовании в качестве первичной профилактики Варфарина. Именно поэтому пациентам, чей риск развития тромбоэмболий оценивается, как низкий, целесообразнее назначать Аспирин.В качестве первичной профилактики другие виды антикоагулянтов практически не используются, так как их применение не изучено как следует.Антикоагулянты не назначают в следующих случаях:

  • приступы неконтролируемого повышения артериального давления;
  • алкоголизм;
  • ретинопатия геморрагического типа;
  • тромбоцитопения;
  • внутричерепное кровотечение, которое было перенесено пациентов недавно;
  • грядущее хирургическая операция;
  • травмы.

Американская ассоциация семейных врачей рекомендует прибегать к назначению антикоагулянтов только в том случае, если у пациента обнаруживается более трех факторов риска развития тромбоэмболии или есть гипертрофия левого желудочка, к которой присоединяются другие факторы риска.

Вторичная
  • Если у человека на фоне фибрилляции предсердий развивается эпизод недостаточности мозгового кровообращения, это значительно повышает риск развития тромбоэмболии. Если после эпизода принимать антикоагулянты орально, то риск развития тромбоэмболического осложнения снизится на 2/3. Эти результаты аналогичны терапии при первичной профилактике.
  • При работе с пациентами, перенесшими ишемию головного мозга, необходимо четко понимать, когда необходимо начинать терапию антикоагулянтами. Связано это с тем, что позднее начало терапии может усугубить болезнь, так как из-за чрезмерной свертываемости крови мозговое кровообращение будет страдать еще сильнее.
  • В исследования с участием пациентом, которые страдали от неклапанной фибрилляции предсердий и инсульта, было доказано, что чем раньше начата терапия гепарином, тем выше ее эффективность. Также регресс симптоматики со стороны нервной системы отмечался при условии, что возраст пациента составлял менее 70 лет.

Применение Варфарина

Международный показатель свертываемости крови, которого стараются достигнуть у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения, варьируется на границе 2-3.

Считается, что если показатель падает ниже отметки в 1,7, то риск развития тромбоэмболических осложнений значительно повышается.

Вместе с тем большая группа врачей полагает, что если показатель находится на отметке, превышающей 3,5 – риска развития геморрагических осложнений можно не опасаться.

Вопреки этому распространенному мнению исследования показали, что если международный уровень свертываемости крови становится выше отметки в 3,5 – это приводит к повышению риска развития кровотечений. Показатель, находящийся за отметкой в 4 считается крайне опасным.

Подобные разрозненные данные из клинической и исследовательской практики приводят к тому, что максимальные эффективные и безопасные дозировки Варфарина все еще не установлены.

При необходимости временно закончить терапию Варфарином пациентам, чьи риски развития тромбоэмболии находятся на низком уровне, рекомендуется прекращение приема препарата сроком на неделю. При этом терапию Гепарином можно не назначать.

Если необходимость в прерывании использования Варфарина возникла у пациента с высокими рисками осложнений, то ему показаны низкомолекулярные или нефракционные гепарины. При этом срок прерывания использования Варфарина может превышать неделю.

Осложнения геморрагического характера

Риск геморрагических осложнений при приеме Варфарина сильно зависит от дозировки препарата, что отмечается в большинстве исследований, а также при беседах с практикующими врачами.

Также риск развития кровотечений значительно возрастает у пациентов, чей возраст перешел за отметку в 75 лет.

При этом возникает сложность с мониторингом коагулограммы в силу ряда факторов:

  • не все пациенты пожилого возраста имеют свободу передвижений;
  • часть пациентов страдает от нейродегенеративных процессов;
  • есть большое количество сопутствующих патологий, которые могут смазывать картину коагулограммы.

При назначении пожилым пациентам Варфарина необходимо уточнять, принимают ли они следующие группы лекарств:

  • Амиодарон;
  • препараты антибактериального ряда;
  • препараты кортикостероидного ряда;
  • препараты из группы статинов;
  • Омепразол;
  • медикаменты из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Любое из этих лекарств может усиливать действие Варфарина, существенно повышая риск развития кровотечений.

Помимо оценки общего состояния пожилого пациента и расспроса о принимаемых препаратах необходимо оценить социальную среду, которая также может затруднить или сделать невозможным контроль за коагулограммой.

При назначении Варфарина необходимо оценивать большое количество факторов, начиная от общего физического и психического состояния пациента и заканчивая социальными аспектами.

Другие препараты антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Гепарин используется у пациентов с фибрилляцией предсердий и высокими рисками ишемических поражений мозга довольно редко. Его назначение оправдано только в том случае, если пациент по каким-либо причинам не может пользоваться антикоагулянтами орального вида (в основном из-за индивидуальной непереносимости).

Часто Гепарин назначают в пред- и послеоперационном периоде для предотвращения тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, однако четких схем использования этого препарата в таких случаях до сих пор нет.

Иные препараты антитромботического ряда исследованы недостаточно. Пока что существует единственное исследование, доказавшее, что низкомолекулярные гепарины в сравнении с плацебо безопасны в отношении риска развития геморрагических осложнений.

Сегодня нет доказательств того, что другие антикоагулянтные препараты целесообразно и безопасно использовать при фибрилляции предсердий, чем и объясняется то, что они практически не назначаются при данной патологии.

Источник: http://serdce.hvatit-bolet.ru/antikoaguljantnaja-terapija-pri-fibrilljacii-predserdij.html

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции

Антикоагулянты — это группа фармацевтических средств, влияющих на свертываемость крови: она резко снижается, реологические свойства ткани меняются, она становится жидкой и легче проходит по сосудам, однако серьёзно повышаются риски неконтролируемых процессов. В первую очередь кровотечений.

Препараты этого типа намного мощнее антиагрегантов, на которые они похожи. Принимать такие медикаменты без назначения лечащего специалиста строго воспрещается. Необходим динамический контроль, постоянное наблюдение.

Несмотря на всю опасность, благодаря безальтернативной эффективности применение лекарств данного типа в большинстве случаев требуется. В каких ситуациях и что нужно знать?

Что такое антикоагулянты, принцип работы

Антикоагулянтами называют медикаментозные средства, выполняющие функцию разжижения плазмы. Они способствуют предотвращению образования тромботических узлов, сводят к минимуму возникновение сердечного приступа, инсульта, а также образование венозных и артериальных закупорок.

Стоит отметить, что ранее образовавшиеся тромбы не подвергаются рассасыванию при помощи таких препаратов.

Препараты хорошо переносятся, поддерживают здоровье людей, у которых имеются искусственные сердечные клапаны или наблюдается неровное сердцебиение. Если пациент перенес сердечный приступ или имеет иные заболевания сердца (кардиомиопатия), ему также назначаются антикоагулянты.

Действие таких средств направлено на уменьшение способности крови к коагуляции (сворачиваемости), а именно под их влиянием уменьшается вероятность появления сгустков, которые могут заблокировать проходы сосудистых соединений. В результате лечения, риск возникновения сердечного приступа или инсульта сводиться к минимуму.

Применение антикоагулянтов

Прием антикоагулянтов показан при заболеваниях сердца и сосудов:

  1. Тромботическом и эмболическом инсульте,
  2. Атеросклерозе,
  3. Ревмокардите,
  4. Тромбофлебите,
  5. Остром тромбозе,
  6. Митральных пороках сердца,
  7. Аневризме аорты,
  8. Варикозе,
  9. Ишемической болезни сердца,
  10. ДВС-синдроме,
  11. ТЭЛА,
  12. Мерцательной аритмии,
  13. Облитерирующем тромбангиите и эндартериите.

Бесконтрольный прием антикоагулянтов может привести к развитию геморрагических осложнений. При повышенном риске возникновения кровотечений следует использовать вместо антикоагулянтов более безопасные антиагреганты.

Виды

Антикоагулянты (что это такое, особенность их использования описаны далее) разделяют по группам:

  • физиологические — постоянно вырабатываются организмом и поступают в кровоток;
  • патологические – при обнаружении их в составе плазмы способны показать наличие какой-либо патологии.

Первую группу делят на:

  • первичные (синтез их происходит постоянно);
  • вторичные (вырабатываются после расщепления факторов кровотока при помощи растворения в нем фибрина).

Применение

Антикоагулянты снижают свертываемость крови, что может предотвратить тромбоз глубоких вен, эмболию легких, инфаркт миокарда и ишемический инсульт.

Терапевтическое применение антикоагулянтов включает фибрилляцию предсердий, эмболию легких, тромбоз глубоких вен, венозный тромбоэмболизм, застойную сердечную недостаточность, инсульт, инфаркт миокарда и генетическую или приобретенную гиперкоагуляцию.

Решение начать терапевтическую антикоагуляцию часто включает использование инструментов оценки ожидаемых рисков множественных кровотечений, врачи используют неинвазивную предварительную стратификацию в связи с возможностью кровотечений вместе с антикоагулянтами.

Среди данных инструментов находятся шкала оценки рисков кровотечений, ATRIA и Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий.

Первичные естественные препараты

Подразделяют эту группу фармпрепаратов на:

  • ингибиторы, формирующиеся вследствие самовоспроизведения фибрина;
  • антитромбины — основной фактор белка плазмы;
  • антитромбопластины — фактор антисвертывающей системы плазмы.

Если пациент имеет предрасположенность к снижению этих веществ, то возникает вероятность, что у него может образоваться тромбоз.

Группа естественных первичных препаратов:

НаименованиеОсобенности происхождения
ГепаринИмеет класс полисахаридов, синтез его происходит в тучных клетках. Большой его объем приходится на печень и легкие. Увеличение концентрации данного вещества подавляет функции тромбоцитов, что препятствует развитию закупорки вен.
Протеин СПроизводится печеночными клетками, в крови имеет неактивное состояние. Чтобы его активировать, необходим тромбин.
Антитромбин IIIПроизводится в печени и относится в гликопротеинам-альфа2. Снижает активность крови к свертыванию, при этом, не затрагивая неактивные антикоагулянты.
Протеин SОбразуются печенью.

Классификация

Очевидна польза естественных антикоагулянтов, которые синтезируются организмом и преобладают в достаточной концентрации, чтобы контролировать вязкость крови.

Однако натуральные ингибиторы свертывания могут быть подвержены ряду патологических процессов, поэтому возникает необходимость введения в схему комплексного лечения синтетических антикоагулянтов.

Прежде чем определять перечень препаратов, пациенту требуется обратиться к лечащему врачу, исключить потенциальные осложнения для здоровья.

Антикоагулянты прямого действия

Список таких препаратов рассчитан на подавление активности тромбина, снижение синтеза фибрина, нормальную работу печени. Это гепарины местного действия подкожного или внутривенного введения, необходимые для лечения варикоза вен нижних конечностей.

Активные компоненты продуктивно всасываются в системный кровоток, действуют на протяжении суток, эффективней при введении подкожно, чем использовании перорально.

Среди низкомолекулярных гепаринов врачи выделяют следующий список лекарств, предназначенных для введения гепаринов местно, внутривенно или внутрь:

  • Фраксипарин;
  • Лиотон-гель;
  • Клексан;
  • Гепариновая мазь;
  • Фрагмин;
  • Гепатромбин;
  • Гидроцитрат натрия (гепарин вводят внутривенно);
  • Кливарин.

Источник: https://alternativa-mc.ru/bolezni/antikoagulyanty-spisok.html

Фибрилляция предсердий | профилактика тромботических осложнений

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции

Все пациенты с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) требуют проведения длительной антикоагулянтной терапии, за исключением тех случаев, когда риск от ее проведения превышает пользу от нее.

Ишемический инсульт у пациентов с ФП чаще бывает фатальным, рецидивирующим и приводит к большей инвалидизации. Только эффективная и безопасная антитромботическая терапия может снизить риск смерти, ассоциированной с ФП.

Повышенный риск тромботических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий имеет различные патофизиологические механизмы.

По сути, все эти механизмы соответствуют основным постулатам, выдвинутым Робертом Вирховым, который в 1845 году описал классическую «триаду», лежащую в основе процесса тромбообразования: гиперкоагуляция, повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока. Несмотря на длительный временной интервал, учение Вирхова практически легло в основу современных представлений о проблеме тромбозов и эмболий.

В большинстве случаев причиной тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий является образование тромбов в левом предсердии и в его ушке.

Это обусловлено анатомическими особенностями строения: неровная внутренняя поверхность за счет большого развития гребенчатых мышц и мышечных трабекул, а также конусовидная форма ушка левого предсердия.

ФП приводит к расширению полости левого предсердия, нарушению систолической функции, пассивному опорожнению ушка левого предсердия и замедлению кровотока в нем.

По данным статистики крупного многопрофильного московского стационара смертность от ишемического инсульта по-прежнему остается высокой и составляет 18% и 13% соответственно, в 2010 и в 2011 гг. При этом около 42% из пациентов, умерших от инсульта, как первичного, так и повторного, имели ФП.

В меньшей степени ФП ассоциирована с фатальными внутримозговыми кровоизлияниями (28%). В 15% случаев пациенты с ФП, умершие от инсульта, в качестве смертельного осложнения имели тромбоэмболию легочной артерии, что доказывает системный характер тромбозов при этом виде нарушения ритма.

Исходы инсульта в другом стационаре, использующем ТЛТ: полное восстановление зарегистрировано у 27% и 42% пациентов, соответственно, с ТЛТ и без нее. В остальных случаях исходом явились умеренные и тяжелые функциональные расстройства, а также летальный исход.

Однако, следует заметить, что 80% пациентов с ишемическим инсультом обращаются в стационар более чем через 3 часа от начала заболевания, что исключает проведение ТЛТ. Более того, большинство пациентов с инсультом имеют коморбидную патологию, при которой исходы эффективность ТЛТ невысока.

Все это диктует необходимость совершенствования способов профилактики инсульта у больных с ФП.

Для этой цели созданы рекомендации Европейского общества кардиологов 2010 года и адаптированные для России совместные рекомендации ВНОК и ВНОА. В основе этих рекомендаций положено две основные стратегии: «контроль над ритмом» и «контроль над ЧСС».

Имеются данные, что стратегия «контроль над ритмом» приводит к более частым госпитализациям в связи с развитием сердечно-сосудистых осложнений, более тяжелым побочным эффектам лекарственных средств, однако, имеет сопоставимую частоту развития тромботических осложнений в сравнении с «контролем над ЧСС».

Таким образом, в большинстве случаев предпочтительным является контроль над ЧСС. Но, так или иначе обе стратегии ведения пациентов требуют проведения эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии.

Вместе с тем, согласно социологическому опросу, проведенному среди кардиологов и терапевтов поликлиник только 40% из них знакомы с упомянутыми рекомендациями, в том числе 57% из них считают главным восстановление ритма и 12% — контроль ЧСС. Только 31 % опрошенных указали наиболее важным в тактике ведения пациентов с ФП проведение антикоагулянтной терапии.

Шкалы по подсчету риска при ФП

Выявление факторов риска развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий привело к разработке различных шкал по подсчету риска и подбору необходимой антикоагулянтной терапии.

Наиболее комплексной и удобной в применении является модифицированная шкала CHA2DS2-VASC. Подсчитав полученные баллы по наличию факторов риска, можно легко определиться с рекомендованной в данном случае терапией.

Для решения вопроса о назначении пероральной антикоагулянтной терапии необходимо не только иметь показания согласно факторам риска, но и определить вероятный риск кровотечения. Для этой цели была разработана и принята шкала HAS-BLED.

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

115 лет на фармацевтическом рынке существует ацетилсалициловая кислота, вошедшая в список важнейших лекарственных препаратов ВОЗ. Значительно позже был открыт другой антитромбоцитарный препарат — клопидогрел, и его создание отнесено к выдающимся достижениям в клинической ангиологии за последние десятилетия.

Впервые об этом препарате заговорили после публикации результатов исследования CAPRIE в 1996 году, которое показало преимущества клопидогреля перед аспирином по снижению сердечно-сосудистых событий у пациентов с недавно перенесенным инсультом, инфарктом миокарда или заболеваниями периферических артерий.

Показания к применению клопидогреля продолжали расширяться на протяжении последующих лет, включая острый коронарный синдром, а также в комбинации с аспирином у пациентов после коронарного стентирования.

Более 60 лет назад впервые был зарегистрирован для применения у людей первый антагонист витамина К — варфарин.

Варфарин, аспирин и клопидогрел являются наиболее часто используемыми препаратами в качестве антитромботической терапии. Применение варфарина в качестве антитромботического препарата у больных с ФП уменьшает риск ишемического инсульта на 60%.

Несколько крупных исследований продемонстрировали наибольшую эффективность варфарина для профилактики тромботических осложнений по сравнению с аспирином и клопидогрелом, что сделало антагонисты витамина К «золотым стандартом» в профилактике инсульта при фибрилляции предсердий.

В течение многих лет эти препараты, столь давно открытые и, казалось бы, хорошо изученные оставались единственными «на вооружении» клиницистов в качестве антитромботических средств. Материалом для многочисленных исследований были комбинации этих препаратов и дозировки.

Однако, широкое применение антагонистов витамина К также выявило некоторые ограничения его использования. Так, применение варфарина в комбинации с аспирином увеличивает риск кровотечений и требует постоянного контроля уровня международного нормализованного отношения (MHO).

Кроме того, варфарин обладает огромным спектром лекарственных и пищевых взаимодействий.

Гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты, большинство антиаритмиков (в том числе амиодарон, хинидин, пропафенон, морацизин), антимикробные и противогрибковые средства (хлорамфеникол, метронидазол, цефметазол, цефоперазон, цефазолин, эритромицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, ко-тримоксазол, миконазол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, бензилпенициллин, доксициклин, изониазид, неомицин, тетрациклина и другие), глибенкламид, метотрексат, тамоксифен многие другие препараты повышают антикоагулянтные свойства варфарина, что может увеличивать риск кровотечения при их совместном приеме. При этом большинство психотропных препаратов и некоторые другие могут уменьшать активность варфарина.

Также немаловажным является пищевое взаимодействие. Конечно, имеется в виду ограничение применения пищевых продуктов богатых витамином К (зеленый горошек, огурцы, фасоль, спаржа, соя, зеленый лук, авокадо, папайя, помидоры, печень и другие), которые могут уменьшать активность варфарина и увеличивать колебания МНО.

Примерно у 2% пациентов ежегодно развиваются массивные кровотечения, ассоциированные с приемом варфарина.

Кроме того, медленное начало действия и достаточно большой период полураспада варфарина могут требовать проведения дополнительной антикоагуляции гепарином перед проведением различных вмешательств, что в свою очередь увеличивает риск кровотечения во время экстренных хирургических пособий.

Эти и другие фармакологические аспекты привели к тому, что на практике лишь 15% пациентов, получающих профилактически варфарин, достигают необходимого уровня МНО, 6% пациентов имеют МНО выше рекомендуемой нормы, что предполагает увеличенный риск кровотечения у данной группы пациентов.

Все трудности назначения, приема и контроля варфарина значительно ограничивают его использование у пожилых пациентов.

Возможно, именно в связи со всеми трудностями в применении антагонистов витамина К и необходимости лабораторного контроля, 65% пациентов, имеющих показания к приему пероральных антикоагулянтов, не получают варфарин, а 1 из 4 пациентов прекращает прием варфарина в течение 1 года после начала терапии.

По данным уже цитируемого социологического опроса врачей поликлиник, наиболее часто назначаемым антитромботическим препаратом пациентам с ФП является ацетилсалициловая кислота (85%) и только в 15% случаев назначается варфарин.

Кроме того, по данным изучения амбулаторных карт одной из поликлиник города Москвы, среди 323 пациентов с ФП, которым по шкале CHA2DS-VASC были показаны пероральные антикоагулянты, варфарин назначен был только в 7% случаев, 57% пациентов получали аспирин, а 36% антитромботическую терапию вообще не получали.

В связи с вышеизложенным совершенно ожидаемым было появление новой группы препаратов, лишенной недостатков антагонистов витамина К, но обеспечивающих такую же эффективность и безопасность. Целью синтезирования нового антикоагулянта было прямое ингибирование одного из ключевых звеньев каскада коагуляции, которыми являются фактор Ха и тромбин или фактор IIIа.

Так появились новые пероральные антикоагулянты. Наиболее известными среди них являются ингибиторы Ха фактора: Апиксабан и Рибароксабан; а также прямой ингибитор тромбина — Дабигатрана этексилат. Появление этих препаратов дало начало так называемой «новой эры» в антитромботической терапии.

Примером препарата с сопоставимой эффективностью и безопасностью, однако, лишенного всех недостатков варфарина, является дабигатрана этексилат, известный на фармацевтическом рынке как Прадакса® (Boehringer Ingelheim).

Дабигатрана этексилат обладает рядом преимуществ перед варфарином, а именно:

  • Является пролекарством.
  • Является активным, конкурентным, обратимым прямым ингибитором тромбина и оказывает действие в плазме.
  • Предельная концентрация препарата в плазме достигается через 0,5-2 часа (6-9 часов при оперативном вмешательстве).
  • Отсутствует пищевое и лекарственное взаимодействие.
  • Нет необходимости лабораторного мониторинга.
  • Комплаентность.
  • Доза 110 мг рекомендована для приема пожилыми пациентами (старше 80 лет), при высоком риске кровотечения.
  • Относится к классу доказательности IIа согласно Национальным рекомендациям.

Согласно проведенному исследованию RELY, дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в день продемонстрировал сопоставимую с варфарином эффективность и был более безопасен в отношении развития кровотечений.

Дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза в день был статистически значимо более эффективен по сравнению с варфарином в отношении профилактики тромботических исходов фибрилляции предсердий при сопоставимой частоте развития геморрагических осложнений.

Кроме того, по данным исследования RELY, применение дабигатрана этексилата приводит к развитию меньшего числа угрожающих жизни кровотечений и внутричерепных кровоизлияний по сравнению с варфарином.

Таким образом, решение вопроса о назначении антитромботической терапии при фибрилляции предсердий является комплексной задачей, которая в первую очередь касается амбулаторного звена медицинской помощи и требует учета, как факторов риска тромботических осложнений, так и развития кровотечения.

Верткин А.Л., Алгиян Е.А., Кузьмина И.В.

2012 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/fibrillyaciya-predserdij-profilaktika-tromboticheskix-oslozhnenij/

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий противопоказания

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции

Все пациенты с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) требуют проведения длительной антикоагулянтной терапии, за исключением тех случаев, когда риск от ее проведения превышает пользу от нее.

Ишемический инсульт у пациентов с ФП чаще бывает фатальным, рецидивирующим и приводит к большей инвалидизации. Только эффективная и безопасная антитромботическая терапия может снизить риск смерти, ассоциированной с ФП.

Повышенный риск тромботических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий имеет различные патофизиологические механизмы.

По сути, все эти механизмы соответствуют основным постулатам, выдвинутым Робертом Вирховым, который в 1845 году описал классическую «триаду», лежащую в основе процесса тромбообразования: гиперкоагуляция, повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока. Несмотря на длительный временной интервал, учение Вирхова практически легло в основу современных представлений о проблеме тромбозов и эмболий.

В большинстве случаев причиной тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий является образование тромбов в левом предсердии и в его ушке.

Это обусловлено анатомическими особенностями строения: неровная внутренняя поверхность за счет большого развития гребенчатых мышц и мышечных трабекул, а также конусовидная форма ушка левого предсердия.

ФП приводит к расширению полости левого предсердия, нарушению систолической функции, пассивному опорожнению ушка левого предсердия и замедлению кровотока в нем.

По данным статистики крупного многопрофильного московского стационара смертность от ишемического инсульта по-прежнему остается высокой и составляет 18% и 13% соответственно, в 2010 и в 2011 гг. При этом около 42% из пациентов, умерших от инсульта, как первичного, так и повторного, имели ФП.

В меньшей степени ФП ассоциирована с фатальными внутримозговыми кровоизлияниями (28%). В 15% случаев пациенты с ФП, умершие от инсульта, в качестве смертельного осложнения имели тромбоэмболию легочной артерии, что доказывает системный характер тромбозов при этом виде нарушения ритма.

Исходы инсульта в другом стационаре, использующем ТЛТ: полное восстановление зарегистрировано у 27% и 42% пациентов, соответственно, с ТЛТ и без нее. В остальных случаях исходом явились умеренные и тяжелые функциональные расстройства, а также летальный исход.

Однако, следует заметить, что 80% пациентов с ишемическим инсультом обращаются в стационар более чем через 3 часа от начала заболевания, что исключает проведение ТЛТ. Более того, большинство пациентов с инсультом имеют коморбидную патологию, при которой исходы эффективность ТЛТ невысока.

Все это диктует необходимость совершенствования способов профилактики инсульта у больных с ФП.

Для этой цели созданы рекомендации Европейского общества кардиологов 2010 года и адаптированные для России совместные рекомендации ВНОК и ВНОА. В основе этих рекомендаций положено две основные стратегии: «контроль над ритмом» и «контроль над ЧСС».

Имеются данные, что стратегия «контроль над ритмом» приводит к более частым госпитализациям в связи с развитием сердечно-сосудистых осложнений, более тяжелым побочным эффектам лекарственных средств, однако, имеет сопоставимую частоту развития тромботических осложнений в сравнении с «контролем над ЧСС».

Таким образом, в большинстве случаев предпочтительным является контроль над ЧСС. Но, так или иначе обе стратегии ведения пациентов требуют проведения эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии.

Вместе с тем, согласно социологическому опросу, проведенному среди кардиологов и терапевтов поликлиник только 40% из них знакомы с упомянутыми рекомендациями, в том числе 57% из них считают главным восстановление ритма и 12% — контроль ЧСС. Только 31 % опрошенных указали наиболее важным в тактике ведения пациентов с ФП проведение антикоагулянтной терапии.

Кардиоверсия при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, ФП) – нарушение ритма с частыми хаотичными сокращениями волокон предсердий, что проявляется на ЭКГ:

  • отсутствием зубцов Р;
  • разными интервалами R-R;
  • частотой импульсов > 300/мин.

Формы ФП: пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная, немая. Учитывая частоту желудочковых комплексов, выделяют: нормосистолию – 60-80/мин., тахисистолию – > 90/мин., брадисистолию – < 60/мин.

Восстановление синусового ритма называется “кардиоверсия”, чему и посвящена эта статья.

Кардиоверсия – возобновление сердечного ритма при фибрилляции предсердий и других аритмиях. Выделяют: медикаментозную, электроимпульсную и плановую, а также внеплановую. Антикоагулянтную терапию нужно проводить при неотложной кардиоверсии («Гепарин» в/в) и обязательно перед плановой («Варфарин», «Ривароксабан» за три недели до процедуры).

Основные формы мерцательной аритмии и необходимость кардиоверсии при них:

  1. Пароксизмальная – характерны повторные эпизоды мерцания длительностью не больше 48 ч., восстановление синусового ритма происходит спонтанно.
  2. Персистирующая – регистрируется один или больше пароксизмов, которые длятся больше семи суток, ритм приходит в норму после медикаментозной или электроимпульсной кардиоверсии.
  3. Длительно персистирующая – тянется больше года к моменту принятия решения о необходимости возобновления нормального ритма.
  4. Постоянная – восстановление ритма не планируется или противопоказано.
  5. Немая – бессимптомная, манифестирует в виде осложнений аритмии (ишемический инсульт, тахикардиомиопатии) или диагностируется случайно.

Применение при мерцательной аритмии

Показания к восстановлению ритма:

  1. Пациенты с впервые возникшим эпизодом, у которых не случилось спонтанное (самостоятельное) восстановление синусового ритма на протяжении 48 ч.
  2. Люди с аритмией, вызванной острой патологией (пневмония, гипертиреоз, употребление алкоголя).
  3. Больные после возобновления адекватного ритма, если стоит выбор способа поддержки нормального сердцебиения.

Медикаментозная кардиоверсия

Много эпизодов аритмии прекращаются спонтанно в первые часы или сутки после ее начала.

Больным с персистирующей формой или при нестабильной гемодинамике, несмотря на нормальный пульс, рекомендуется выполнять болюсное (прямое) введение антиаритмических препаратов.

В отдельных случаях амбулаторно пациентам проводят медикаментозную кардиоверсию при фибрилляции предсердий по принципу «таблетка в кармане».

Для проведения фармакологического восстановления ритма могут использовать несколько препаратов:

  1. «Амиодарон» (блокатор калиевых и натриевых каналов) – вводят в дозе 5 мг на кг веса внутривенно на протяжении часа, далее доза составляет 50 мг/ч. до достижения общей в 1,2 мг за сутки (ритм восстанавливается за 24 ч.).
  2. «Флекаинид» (антиаритмический препарат ІС класса) – в расчете 2 мг/кг, в/в образом длительностью в 10 мин. или 200-300 мг внутрь таблетировано. Средство применяют у пациентов с пароксизмальной формой и не назначают больным с персистирующей. Возобновление синусового ритма происходит на протяжении 6 ч. Может вызвать удлинение комплекса QRS и интервала QT, а также трепетание предсердий.
  3. «Ибутилин» (противоаритмический препарат ІІІ класса) – 1 мг в/в капельно, вводить 10 мин., потом пауза 10 мин., после этого повторить. Восстановление ритма наступает быстро: за час. Лучше купирует трепетание, чем фибрилляцию. Способен удлинять QT и вызывать пируэт-тахикардию.
  4. «Пропафенон» (антиаритмический препарат ІС класса) – 2 мг на кг веса в/в, вводить 10 мин. Нормальный ритм восстанавливается на протяжении 2 ч. Перорально принять 450-600 мг внутрь по инструкции (ритм приходит в норму за 6 ч. – стратегия «таблетка в кармане»).
  5. «Вернакалант» – 3 мг/кг в/в длительностью 10 мин. Вторая инфузия в дозе 2 мг/кг в/в на протяжении 10 мин. после паузы в 15 мин.

Если пациент не имеет органического повреждения сердца, или оно незначительно, можно использовать «Флекаинид» и «Пропафенон». В других случаях чаще применяют «Амиодарон».

Электрическая кардиоверсия

Антифибрилляторная способность электрической кардиоверсии при мерцательной аритмии вызвана деполяризацией «критического» количества клеток, что возникает после разряда и приводит к восстановлению нормальной работы синусового узла.

Самый распространенный способ – внешняя (трансторакальная) кардиоверсия. Электроды размещают: первый – над верхушкой сердца, второй – под правой ключицей или под левой лопаткой.

Учитывая наличие боли и страха больного, при проведении процедуры применяют общую анестезию, в/в анальгезию и седацию.

Показания к процедуре:

  1. Отсутствие эффекта медикаментозной противоаритмической терапии.
  2. Непереносимость антиаритмических препаратов.
  3. Прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие тахиаритмии, симптомы нарушения кровообращения.
  4. Указание в анамнезе на хороший эффект электроимпульсной кардиоверсии при лечении тахиаритмии.

Противопоказания к процедуре:

  1. Возможный тромб в левом предсердии.
  2. Электролитный дисбаланс.
  3. Гликозидная интоксикация.
  4. Противопоказания к анестезии со стороны дыхательной системы.
  5. Манифестный гипертиреоз.
  6. Алкогольная интоксикация.
  7. Острая инфекция.
  8. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
  9. Документированная ССУ без ИВР.
  10. Непрерывно рецидивирующая ФП.

Подготовка включает в себя, помимо антикоагулянтной терапии, чреспищеводную эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию.

Какой разряд применять и как выполнять?

При фибрилляции используют первый разряд в 100 Джоуль. Если аритмия сохраняется, то при каждом следующем энергию увеличивают на 50-100 Дж, максимально до 360 Дж. Промежуток между попытками должен быть минимален и нужен для оценки эффективности дефибрилляций.

Эффективность и прогноз

Фармакологическая кардиоверсия при мерцательной аритмии эффективна только в 40-70% случаев, тогда как электроимпульсная у 90% больных.

После дефибрилляции за пациентом нужно наблюдать до выхода из седации, оценивать ритм с помощью ЭКГ, поскольку возможны осложнения.

Прогнозировать, сколько времени будет сохраняться правильный пульс, сложно, так как у многих пациентов он не держится больше года.

Также применяют хирургические тактики. Среди них: радиочастотная, лазерная, микроволновая, ультразвуковая абляции, операция «Maze», криодеструкция. Стоимость их высокая, но эффективность и, главное, безопасность наилучшие. Авторитетом среди пациентов в этом направлении пользуется НЦССХ им. А. Н. Бакулева, г. Москва.

Отзывы пациентов

Большинство людей получает шанс на длительную и благополучную жизнь благодаря кардиоверсии. Эта процедура решает их основную проблему – восстановить работу сердца в правильном ритме.

Фибрилляция вызывает у больных сильный дискомфорт и ухудшает качество жизни. Она усугубляет течение сердечной недостаточности, чем приближает человека к смерти.

Устранение аритмии поможет пациенту вновь обрести спокойствие и удовлетворение.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: https://cardiograf.com/terapiya/operatsii/kardioversiya-pri-mercatelnoj-aritmii.html

Ваше здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: