Анестезия шейного сплетения

Содержание
  1. Блокады шейного сплетения
  2. Анатомия
  3. Показания
  4. Препараты
  5. Техника
  6. Осложнения
  7. Проводниковая анестезия верхней конечности по КуленкампфуNarkozis
  8. Техника проведения
  9. Противопоказания
  10. Основной минус надключичного метода
  11. Шейное сплетение и его ветви: строение и функции
  12. Топография
  13. Структура и функции
  14. Двигательные ветви
  15. Чувствительный отдел
  16. Диафрагмальный нерв
  17. Кровоснабжение
  18. Патология шейного сплетения
  19. Возможные поражения
  20. Проявления
  21. Блокады в области головы и шеи
  22. Блокады в области лица
  23. Блокада надглазничного нерва
  24. Блокада подглазничного нерва
  25. Блокада наружного носового нерва
  26. Блокада скуловисочного/ скулолицевого нерва
  27. Блокада подбородочного нерва
  28. Блокада большого ушного нерва
  29. Блокада нижнечелюстного нерва
  30. Анатомия шейного сплетения
  31. Блокада большего/меньшего затылочных нервов
  32. Блокада поверхностного шейного сплетения
  33. Глубокая шейная блокада

Блокады шейного сплетения

Анестезия шейного сплетения

Нервные корешки второго, третьего и четвертого шейных позвонков поставляют сенсорные и моторные волокна к шее и задней части скальпа. Прямая анестезия сплетения обеспечивает обычную моторную и сенсорную анестезию в этой области. Анатомия поверхностного сплетения позволяет блокировать только сенсорные волокна.

Анатомия

А. Шейные позвонки необычны своими удлиненными поперечными отростками, включающими медиальный проход для восходящей позвоночной артерии и хорошо сформированными углублениями (бороздками) на верхней поверхности для выхода соответствующих нервных корешков латеральнее артерии.

Каждая бороздка имеет задний и передний бугорки, которые часто можно легко пальпировать на шее. Передние порции корешков от второго до четвертого формируют обширное сплетение, обеспечивающее моторную иннервацию мышц шеи и чувствительность затылочной области, шеи ниже нижней челюсти и плеча выше ключицы.

Наиболее значительные моторные волокна являются вкладом в третий, четвертый и пятый корешки к диафрагмальному нерву.

Б. Все волокна выходят (как и у плечевого сплетения) между передней и средней лестничными мышцами. Передние лестничные мышцы на этом уровне уже уменьшились, но все еще образуют анатомический ориентир для шейного сплетения, как они делают это для плечевого сплетения.

1. Шейные моторные ветви закручиваются вокруг латерального края передней лестничной мышцы и следуют каудально и медиально к мышцам шеи, давая передние ветви к грудино-ключично-сосцевидной (ГКС) мышце, проходя позади нее.

2. Сенсорные волокна также выходят из-за лестничных, но они продолжаются латерально и выходят поверхностно под задним краем ГКС мышцы, чтобы разветвиться в коже задней и передней поверхностей шеи.

Показания

А. Блокада поверхностного шейного сплетения обеспечивает сенсорную анестезию кожи шеи и плеч выше ключицы и полезна для обеспечения поверхностной анестезии при разрезах для тиреоидэктомии или трахеостомии. Если нужна моторная релаксация, требуется блокада глубокого шейного сплетения.

Даже при анестезии глубокого сплетения хирургу иногда может потребоваться дополнительная блокада местным анестетиком, в частности вокруг верхнего полюса щитовидной железы, который имеет некоторую сенсорную иннервацию от черепно-мозговых нервов. Блокада шейного сплетения обеспечивает хорошую послеоперационную анальгезию.

Под этой блокадой возможны каротидные операции, хотя может потребоваться некоторая местная инфильтрация языкоглоточных ветвей вокруг каротидного синуса. Блокада только поверхностного сплетения выглядит достаточной для этого типа операций.

Для операций на молочной железе блокаду шейного сплетения можно комбинировать с торакальной эпидуральной анестезией.

Б. Анестезию плеча можно получить при помощи анестезии глубокого шейного сплетения, но обычно ее выполняют межлестничным доступом к плечевому сплетению, который неизбежно блокирует нижние шейные волокна. Последний доступ даже может быть предпочтительным при операциях на плече у пациентов, нуждающихся в моторной релаксации руки.

Препараты

Для операций подходят любые среднили длительно действующие аминоамиды.

Для поверхностных (сенсорных) блокад достаточно небольших концентраций, но для более адекватной моторной анестезии при блокаде глубокого сплетения растворы более высоких концентраций, такие как лидокаин 1,5%-й или бупивкаин 0,5%-й, будут эффективнее.

Все препараты показывают более короткое время развития действия при использовании на шее, по сравнению с другими периферическими зонами в связи с более обильным кровоснабжением этого региона.

Техника

Как для глубоких, так и для поверхностных блокад пациента укладывают на спину, подложив небольшое полотенце под затылок и повернув голову в сторону, противоположную блокируемой.

А. Анестезия глубокого шейного сплетения

1. Идентифицируют и маркируют сосцевидный отросток, а также поперечный отросток шестого шейного позвонка. Это наиболее выступающий бугорок на шее, который лежит на уровне перстневидного хряща.

2. Рисуют линию между двумя этими точками, указывающую плоскость поперечных отростков шейных позвонков. Латеральный край ГКС мышцы также маркируют.

3. Начиная с точки на 1,5 см ниже сосцевидного отростка, осторожно пальпируя, идентифицируют бугорок второго позвонка сразу сзади (приблизительно 0,5 см) от первой линии. На этот отросток ставят метку «X».

4. Третий и четвертый отростки идентифицируют и маркируют таким же образом, смещаясь на 1,5 см каудально для каждого уровня. Третья метка должна попасть приблизительно на уровень слияния наружной яремной вены и ГКС мышцы.

5. После асептической обработки над каждой меткой «X» делают «лимонную корочку».

6. Иглу калибра 22 G длиной 3,5 см вводят перпендикулярно коже и направляют слегка назад и слегка каудально к каждой «X», пока она не окажется на поперечном отростке. Пальпирующий палец другой руки помогает управлять установкой.

7. Положение на поперечном отростке подтверждают «проходом» иглы каудально и краниально; она не должна продолжать контактировать с костью, а соскользнуть с кости отростка, в противном случае это, возможно, тело позвонка. Последняя ситуация нежелательна и означает, что игла не рядом с нервом и вероятность внутрисосудистой или субарахноидальной инъекции выше.

8. Шприц присоединяют к каждой игле, когда она надежно удерживается на месте выше поперечного отростка. Затем 3—5 мл раствора анестетика мелкими порциями вводят дробно с частыми аспирациями и пристально наблюдая за уровнем сознания пациента.

9. Действовать анестезия начинает в пределах 5 мин.

10. В качестве альтернативы можно использовать вариант межлестничной методики с периферическим нейростимулятором. Одиночную стимулирующую иглу вводят в углубление между мышцами на уровне С4—5 (у верхнего края щитовидного хряща).

Стимуляция мышцы, поднимающей лопатку, вызывает подъем и ротацию лопатки, и инъекция одиночного болюса, равного 40 мл анестетика, вызывает блокаду сплетения.

Распределение местного анестетика может быть представлено в виде полуцилиндрической колонны приблизительно от уровня Сідо С7.

Б. Анестезия поверхностная шейного сплетения. Выполняется пациенту в таком же положении, что и анестезия глубокого сплетения.

1. Метку «X» наносят на уровне поперечного отростка четвертого шейного позвонка, как описано выше, или просто в точке пересечения наружной яремной вены и ГКС мышцы.

2. После асептической обработки «лимонную корочку» делают над меткой «X».

3. Иглу длиной 5 см вводят через «лимонную корочку» и выполняют местную инфильтрацию вдоль заднего края ГКС мышцы на 4 см выше и ниже уровня «X». Может потребоваться 10 мл раствора анестетика для блокирования всех поверхностных сенсорных волокон.

Осложнения

А. Токсичность для центральной нервной системы — наиболее серьезное осложнение блокады глубокого шейного сплетения, как следствие близкого соседства позвоночной артерии с местом инъекции. Необходимы повторные частые аспирации и введение должно проводиться небольшими дробными дозами (1,0—1,5 мл) с пристальным наблюдением за уровнем сознания пациента.

Б. Спинальная анестезия тоже потенциально возможна, поскольку шейные корешки выносят на себе длинный рукав твердой мозговой оболочки через межпозвонковые отверстия. В них легко можно попасть, если игла направлена краниально к бороздке. Сохранение каудального направления иглы предупреждает слишком медиальное ее прохождение. И здесь необходимы частая аспирация и дробное введение.

В. Блокаду диафрагмального нерва предупредить трудно, и у пациентов, зависимых от диафрагмального дыхания, блокаду глубокого шейного сплетения следует применять с большой осторожностью.

К счастью, большинству пациентов адекватный дыхательный объем обеспечивают межреберные мышцы, и во многих случаях блокада диафрагмального нерва остается просто нераспознанной.

Билатеральная блокада очевидно повышает вероятность того, что это осложнение может проявится.

Г. Возможна блокада возвратного гортанного нерва — блуждающего нерва. Она тоже вызывает неприятные, но обычно не слишком серьезные осложнения. Единственная потенциальная проблема — невозможность оценить функцию гортани после тиреоидэктомии.

Д. Возможно формирование гематомы на шее при попадании в большой сосуд. Это имеет значение, только когда мешает планируемой операции, как, например, при каротидной эндартерэктомии.

Е. Возможна гемодинамическая реакция на блокаду каротидных барорецепторов, но с клинически значимыми проблемами она, как правило, не связана.

Источник: http://medictionary.ru/blokady-sheynogo-spleteniya/

Проводниковая анестезия верхней конечности по КуленкампфуNarkozis

Анестезия шейного сплетения

Проводниковая анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется для предоперационного обезболивания поврежденной верхней конечности и подразумевает надключичное введение анестетика. Этот метод позволяет обезболить руку полностью и проводить операции на всей ее протяженности, в том числе и на кисти.

Техника проведения

Для правильного проведения этого вида обезболивания руки важны точность и последовательность действий со стороны врача, чтобы избежать возможных осложнений. Техника должна быть соблюдена как относительно количества препарата, так и с точки зрения правильного пошагового проведения блокады:

  1. Больного кладут на спину, под шею и голову кладут плоскую подушку. Голова должна быть повернута в противоположную от места блокады сторону. Положение руки должно быть свободно свисающим вниз.
  2. Проводят обширную антисептическую обработку области, где будет проводиться блокада, частично включая шею и грудину.
  3. Посередине ключицы с верхней ее стороны определяют местонахождение подключичной артерии методом пальпации. Кнаружи от нее и несколько сзади находят плечевое сплетение.
  4. Делают предварительный инфильтрационный укол с прокаином перед основным обезболиванием руки, чтобы блокада прошла для пациента менее чувствительно;
  5. Перпендикулярно коже делают укол, вводя иглу без шприца, выше подключичной артерии на 1 см (толщину пальца).
  6. Игла вводится до упора в I ребро, скользя по его поверхности вплоть до ветвей плечевого сплетения.
  7. При стыке иглы и нервного ствола плечевого сплетения больной чувствует боли по всей протяженности верхней конечности вплоть до пальцев. Боль характеризуется как «стреляющая».
  8. Если из иглы показалась кровь, это говорит о попадании в сосуд. В таком случае иглу слегка отводят обратно и меняют ее направление. Если крови нет, это означает, что укол сделан верно, после чего вводят 20-50 мл анестетика (новокаин, лидокаин или прокаин 1%-ный).

Обезболивающий эффект наступает через 10-15 минут и длится 4-6 часов, чего обычно достаточно для проведения операции. Этот период  характеризуется временным двигательным параличом.

Иногда для более точного определения местонахождения артерии используют допплер: это гарантирует безошибочно и безопасно сделанный укол для подачи анестезии.

Противопоказания

Блокада верхней конечности невозможна в следующих случаях:

  • если анестезии предшествовал прием антикоагулянтов;
  • неврологические заболевания верхних конечностей;
  • кожные заболевания или воспаление тканей около места проведения блокады (в самом месте укола и захватывающие шею или область грудины в том числе);
  • категорический отказ пациента, в том числе при отсутствии контакта с врачом;
  • непереносимость местных анестетиков;
  • блокада конечности также небезопасна при недостаточном опыте врача;
  • возраст до 10 лет;
  • повышенная нервная возбудимость, психическая нестабильность;
  • гипертония, сердечные нарушения, если планируется укол с использованием адреналина.

Основной минус надключичного метода

При надключичном подступе к плечевому сплетению возможно достичь достаточно надежной для дальнейшей операции анестезии, но врачи чаще применяют подключичный метод. Разница в том, что при проводниковой анестезии методом, когда укол делается выше ключицы, есть риск повреждения плевры и легкого, что практически неизбежно приведет к пневмотораксу.

Блокада подключичным методом считается более безопасным вариантом по той причине, что при нем поиск плечевого сплетения идет по ключично-реберному промежутку, а не по поверхности первого ребра. Это снижает вероятность повреждения плевры и легкого, сводя риск развития пневмоторакса к минимуму, поэтому такой способ используют чаще.

Общее для обоих методов осложнение – развитие гематомы, которая проходит без последствий при нормальной свертываемости крови.

По понятным причинам в анестезиологической практике способ введения анестетика подключично применяют чаще в силу большей безопасности.

Источник: http://narkozis.ru/mestnaya-anesteziya/provodnikovaya-anesteziya-verxnej-konechnosti-po-kulenkampfu.html

Шейное сплетение и его ветви: строение и функции

Анестезия шейного сплетения

Трудно переоценить значение и важность шейного сплетения. Его ветви приводят в движение часть дыхательных мышц и обеспечивают выполнение опорной функции мышц шеи. Поэтому при патологии шейного сплетения часть жизненно важных функций может быть нарушена.

Топография

Знание топографии шейного сплетения помогает понять, какие патологические состояния приводят к нарушению функций его корешков. Для специалистов же эта информация ценна тем, что, зная проекцию сплетения, легче избежать негативного влияния на него в ходе различных медицинских манипуляций.

Располагается шейное сплетение на уровне верхних четырех позвонков шейного отдела. Будучи прикрыто с латеральной стороны и спереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, оно залегает с передне-боковой стороны от группы глубоких мышц шеи.

Структура и функции

Поскольку ветви шейного нервного сплетения содержат и афферентные, и эфферентные нервные волокна, они выполняют как чувствительные, так и двигательные функции.

Соответственно, при поражении структур шейного сплетения страдать будут обе эти области.

Двигательные ветви

Мышечные, или двигательные, нервы шейного сплетения, разветвляясь в расположенных неподалеку мышцах шеи, приводят их в движение; а кроме того, принимают участие в образовании так называемой шейной петли, состоящей из нисходящего ответвления подъязычного нерва и нервных волокон, идущих от корешков нервного сплетения. Ее функция состоит в иннервации мускулов, располагающихся внизу относительно подъязычной кости.

Следует упомянуть также, что и трапециевидная, и грудинно-ключично-сосцевидная мышцы также иннервируются нервными волокнами, отходящими от двигательных корешков шейного сплетения.

Чувствительный отдел

Чувствительная иннервация шейного сплетения обеспечивается так называемыми кожными его ответвлениями, а именно большим ушным нервом, малым нервом затылка, поперечным шейным и надключичным нервами.

Диафрагмальный нерв

Это еще одна ветвь шейного сплетения, имеющая интересную особенность: в составе диафрагмального нерва имеются как двигательные волокна, разветвляющиеся в диафрагме и приводящие ее в движение, так и чувствительные, обеспечивающие иннервацию перикарда, плевры и брюшины.

Данный нерв признается наиболее важным ответвлением из тех, что образуют шейное сплетение, так как направляется к диафрагме, и его поражение неминуемо приводит к парезам диафрагмы различной степени тяжести или ее параличу. Такое состояние клинически проявляется дыхательной недостаточностью, вплоть до ее тяжелой степени.

В ряде случаев, когда поражается шейное сплетение, и в частности, диафрагмальный нерв, патология проявляется клоническими судорогами в диафрагме, которые внешне проявляются в виде икоты.

Кровоснабжение

Основным источником питания структур верхней части шейного отдела позвоночника являются мелкие ответвления позвоночной артерии, которая, беря начало от подключичной артерии, поднимается вдоль позвоночника вверх, входя в полость черепа и отдавая на всем своем протяжении мелкие веточки для кровоснабжения анатомических образований шейного отдела позвоночника.

Патология шейного сплетения

Признаки поражения шейного нервного сплетения проявляются в виде моторных, сенсорных и трофических нарушений.

Комплексность симптоматики обусловлена комбинацией в данном образовании нервных волокон, имеющих разные функции. Нарушения касаются органов, к которым отдает для иннервации ветки шейное сплетение.

Анатомия его такова, что при поражении каждого из корешков страдают все три функции.

Возможные поражения

  1. Травматизация, например при вывихах или подвывихах шейных позвонков, ушибах или родовых травмах у новорожденных.
  2. Компрессионный синдром при компрессии новообразованием, костными отломками, гематомой или повязкой (при неверно проведенной иммобилизации конечности).
  3. Инфекционно-воспалительное поражение, которому может подвергнуться шейное сплетение спинномозговых нервов после перенесенных инфекций (герпетическая инфекция, гриппозное поражение, ангина, сифилис).
  4. Токсическая этиология шейного плексита.

    Такой вариант поражения возможен при систематическом злоупотреблении алкоголем или в случае отравления тяжелыми металлами.

  5. Выраженная гипотермия (переохлаждение) способна вызвать воспаление нервных стволов.

  6. Аллергическое или аутоиммунное поражение, когда агрессивное воздействие клеток иммунной системы ошибочно направляется на собственную нервную ткань организма.
  7. Хронические системные заболевания, приводящие к нарушению питания нервных стволов.

Проявления

Среди поражений и заболеваний шейного сплетения можно выделить:

  • Одностороннее.
  • Двустороннее.

Все случаи, когда поражается шейное сплетение и его ветви, характеризуются двигательными, чувствительными и трофическими расстройствами в соответствующей зоне иннервации. Патология проходит в своем развитии следующие стадии:

  • Невралгическая стадия. Проявления связаны с раздражением нервных стволов. Типично острое начало в виде появления резкой болезненности в нижней боковой части лица с иррадиацией в ушную раковину и затылочную область, а также непостоянной иррадиацией в руку вплоть до кончиков пальцев. Локализация болевого синдрома соответствует стороне поражения. Болезненность существенно возрастает при активных и пассивных движениях; состояние покоя может приносить некоторое облегчение, однако боль в покое, и даже ночью, полностью не исчезает. Боль сопровождается парестезиями, похолоданием кожных покровов и расстройством температурной чувствительности в зоне иннервации пораженных нервных корешков.
  • Паралитическая стадия. Стадия парезов и параличей (в зависимости от тяжести поражения) характеризуется признаками нарушения функций шейных нервов, составляющих шейное сплетение. Вследствие поражения диафрагмального нерва отмечаются икота и, по причине нескоординированности работы мышц, затруднения, нарушения при откашливании; расстройства голосообразования, дыхания – вплоть до выраженной одышки и в тяжелых случаях дыхательных расстройств, вплоть до дыхательной недостаточности. Трофические расстройства вызывают отечность и синюшное окрашивание кожных покровов, изменение их тургора; кроме того, нарушается потоотделение в сторону его усиления. Большая продолжительность заболевания способна приводить к атрофическим изменениям мышц плечевого пояса, следствием чего в дальнейшем будет формирование привычных вывихов плечевого сустава; или параличам мускулатуры шеи, тяжелая степень выраженности которых приводит к потере шейными мышцами способности выполнять свои функции: голова пациента в тяжелых случаях может склоняться вперед настолько, что подбородок примыкает к грудине. При таких глубоких поражениях активные движения с помощью пораженных мышц невозможны; самостоятельно поднять голову такой пациент не может.
  • Стадия восстановления. На этом этапе нарушенные нервные функции начинают постепенно восстанавливаться. В ряде случаев восстановление наблюдается неполное, с резидуальными явлениями в форме парезов или параличей периферического типа (вялого характера) и атрофических изменений мускулатуры (формулировка при диагностике остаточных явлений в виде периферического пареза должна содержать указание на пораженный нервный корешок).

Остаточные явления:

  • Вялые (периферические) парезы или параличи мышц шеи и плечевого пояса, привычные вывихи плечевого сустава и характерное положение головы вследствие слабости шейной мускулатуры.
  • Расстройство мышечного тонуса; судороги и спазмы в иннервируемых ветвями шейного сплетения группах мышц.
  • Сенсорные нарушения в виде парестезий и болевой гиперестезии в зоне чувствительной иннервации сплетения.
  • Трофические нарушения кожи и мягких тканей в пораженных областях.

Анестезия шейного сплетения позволяет осуществлять оперативные вмешательства на шее, щитовидной железе, кровеносных сосудах брахиоцефальной группы при травмах, огнестрельных ранениях, онкологических заболеваниях.

Поскольку впереди по срединной линии шеи ветви шейного сплетения анастомозируют, анестезию чувствительных корешков позади края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы следует производить с двух сторон. Такая анестезия позволяет выполнять в том числе и большие вмешательства на тканях глубоких слоев шеи (в том числе ларингоэктомия, удаление онкологических новообразований).

Для того чтобы усилить эффект анестезии ответвлений шейного сплетения, допускается дополнительное блокирование поверхностных нервных ветвей, выходящих на фронтальную поверхность шеи.

Для совершения всех этих манипуляций анестезия выполняется передним доступом, поскольку использование бокового доступа (инъекция анестезирующего раствора в субдуральное пространство) сопряжено с высокой вероятностью развития довольно серьезных осложнений, поэтому методика бокового доступа, по возможности, не используется.

Источник: https://FB.ru/article/313680/sheynoe-spletenie-i-ego-vetvi-stroenie-i-funktsii

Блокады в области головы и шеи

Анестезия шейного сплетения

 

  • Иннервация кожи лица исходит из тройничного нерва (5-я пара черепных нервов). Мимические мышцы иннервируются из ветвей лицевого нерва (7-я пара черепных нервов).
  • Иннервация кожи шеи и задней поверхности головы исходит из поверхностных ветвей шейного сплетения (С1-С4)
  • Интервация мышц шеи исходит из глубокого шейного сплетения (С1-С4).

Блокады в области лица

Для полной анестезии лица необходимо блокировать все ветви тройничного нерва и большие ветви аурикулярного сплетения. Ветви тройничного нерва обеспечивают чувствительность кожных зон следующим образом:

  • V1 глазная ветвь — слезную надглазничную, надблоковую и наружную носовую.
  • V2 верхнечелюстная ветвь — подглазничную, скулолицевую и скуловисочную
  • V3 нижнечелюстная ветвь — ушно-височную, щечную и подбородочную

Блокада надглазничного нерва

Ориентиры: надглазничная вырезка

Методика:

  • Пальпируют надглазничную вырезку по верхнему краю глазницы по средней линии радужной оболочки.
  • Инъекцию выполняют вдоль верхнего края глазницы сбоку к середине.
  • Используют иглу длиной 2.5 см 27G, продвигая ее медиально до контакта с костями носа.
  • Это будет также и блок надблокового нерва, исходящего медиально от надглазничной вырезки.
  • Инфильтрируют всего приблизительно 3 мл — анестезируется кожа лба.

Блокада подглазничного нерва

Ориентиры: подглазничное отверстие.

Методика:

  • Локализуют отверстие, расположенное приблизительно на 5 мм ниже нижнего края глазницы на линии, проходящей через середину радужной оболочки. Отверстие ориентировано вниз и медиально.
  • Место инъекции лежит сразу латеральное верхней точки носогубной складки.
  • Направление продвижения — вверх к подглазничному отверстию.
  • Инфильтрируют приблизительно 2 мл анестезируется сторона носа (включая крыло и перегородку преддверия носа), нижнее веко, срединная часть щеки и верхняя губа.

Блокада наружного носового нерва

Терминальная ветвь переднего этмоидального нерва. Ориентиры: основание носовых костей

Методика:

  • Пальпируют срединную линию носа, ощутив нижний край носовых костей, указательным пальцем с одной стороны носа, и большим — с другой.
  • Инфильтрируют 2 мл приблизительно на 6-10 мм от средней линии — анестезируется носовой хрящ и кончик носа.

Блокада скуловисочного/ скулолицевого нерва

Ориентиры: боковой край глазницы и боковой край угла глазной щели.

Методика (скуловисочный):

  • Нерв выходит из отверстия на задней вогнутой поверхности латерального края глазницы, приблизительно на 1 см ниже уровня латерального края глазной щели.
  • Иглу вводят в этой точке и инфильтрируют 2 мл — анестезируется кожа, окружающая висок, выступающая за линию волос.

Методика (скулолицевой):

  • Нерв выходит из отверстия на передней поверхности скулы, сразу сбоку от нижнего края глазницы.
  • Иглу вводят в той же точке, что и для вышеописанного нерва, инфильтрируют 2 мл местного анестетика по направлению к выступу скулы.
  • Этот нерв обычно блокируется вместе со скуловисочным — анестезирует выступающую (боковую) часть щеки.

Блокада подбородочного нерва

Ориентиры: подбородочное отверстие.

Методика:

  • Пальпируют подбородочное отверстие, приблизительно на линии первого нижнего премоляра.
  • Надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстия, располагающиеся по вертикальной линии.
  • Оттягивают нижнюю губу, иглу длиной 2,5 см 27 G располагают в защечной щели у основания зубов и вводят 1 -2 мл. Анестезируется нижняя губа.
  • Для блокирования кожи, окружающей подбородок, иглой проходят кпереди и выше нижнего края нижней челюсти, но не слишком близко к коже, вводят 2-3 мл.

Блокада большого ушного нерва

Самая большая нисходящая ветвь шейного сплетения С2/3. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Методика:

  • Большой ушной нерв лежит на лицевой поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на 6,5 см ниже наружного слухового прохода (приблизительно длина вашего мизинца от кончика до основания).
  • В этой точке введения инфильтрируют 2-3 мл; при этом анестезируется нижняя часть уха, кожа за ухом и кожа над углом нижней челюсти.

Блокада нижнечелюстного нерва

Ориентиры: клювовидная вырезка.

Методика:

  • Нерв лежит на 1 см позади крыловидной пластины.
  • Пальпируют клювовидную вырезку между шиловидным и клювовидным отростками нижней челюсти.
  • Она ощущается ниже скуловой дуги и на 2,5 см кпереди от козелка.
  • Маркером отмечают ее середину.
  • Спинальную иглу 27G вводят под углом 90° в обеих плоскостях до контакта с задним краем боковой крыловидной пластины приблизительно на глубину 3 см. Инфильтрируют 4-5 мл.
  • МА будет диффундировать вокруг крыловидной пластины, блокируя нижнечелюстной нерв; при этом анестезируется основная масса щеки, также блокируется жевательная мышца, зубы и десны нижней челюсти, дно полости рта.
  • Блокада всех ответвлений нижнечелюстной ветви тройничного нерва может быть обеспечена блокированием нижнечелюстного нерва.

Анатомия шейного сплетения

  • С1 не имеет кожных чувствительных ветвей.
  • С1-3 дают менингеальные ветви к задней черепной ямке.
  • С1-4 передние первичные ветви формируют шейное сплетение кпереди от средней лестничной, но глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены.
  • Иннервируют ухо, переднюю поверхность шеи, переднюю и заднюю части надплечий и верхнюю часть грудной клетки.
  • Полная сенсорная анальгезия передней поверхности шеи может быть достигнута блокадой поверхностных ветвей шейного сплетения (малый затылочный, больший ушной, поперечный шейный и надключичный нервы).
  • Глубокое шейное сплетение сегментарно иннервирует глубокие мышцы шеи и диафрагму.
  • Моторное и сенсорное соединение с диафрагмой (диафрагмальный нерв).

Блокада большего/меньшего затылочных нервов

Блокада большего/меньшего затылочных нервов применяется при операциях на затылочной части головы. Ориентиры: большой затылочный бугор, сосцевидный отросток, задняя затылочная артерия.

Методика:

  • Рисуют линию, соединяющую затылочный бугор с сосцевидным отростком.
  • Пальпируют заднюю затылочную артерию; большой затылочный нерв идет вместе с артерией.
  • Вводят 5 мл раствора.
  • Из этой точки проводят инфильтрацию по ходу линии к сосцевидному отростку 5 мл раствора, в результате чего блокируется меньший затылочный нерв.

Блокада поверхностного шейного сплетения

Применяется при каротидной эндартерэктомии (с блокадой глубокого шейного сплетения или без нее), операциях на шее и щитовидной железе, на ушной раковине и сосцевидном отростке (включая блокаду большего затылочного нерва).

Ориентиры: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, щитовидный хрящ.

Методика:

  • Пациента укладывают в положение с головой, слегка повернутой в противоположную вмешательству сторону.
  • Проводят линию от перстневидного хряща до задней границы грудино-сосцевидной мышцы и маркируют ее (пациента просят приподнять голову над подушкой для более четкой идентификации заднего края мышцы).
  • Вводя иглу 22G перпендикулярно коже.
  • В момент прохождения иглы через шейную фасцию возникает ощущение провала или «щелчка».
  • Вводят 10 мл раствора МА в этой точке или распространяют инъекцию краниально и каудально вдоль заднего края мышцы.

Глубокая шейная блокада

Применяется в тех же случаях, что и блокада поверхностного шейного сплетения. Ориентиры: сосцевидный отросток, бугорок Шассеньяка (Chassaignac) (поперечный отросток С6).

Методика:

  • Проводят линию, соединяющую верхушку сосцевидного отростка и поперечный отросток С6; вторую линию проводят параллельно первой, но на 1 см кзади от нее.
  • Поперечный отросток С2 лежит на 1 -2 см (один поперечный палец) каудальнее сосцевидного отростка, поперечные отростки СЗ/4 лежат в 1,5 см друг от друга вдоль второй линии.
  • После выполнения «лимонной корочки» иглу 22G длиной 50 мл вводят перпендикулярно коже, с небольшим углом каудально до контакта с костью (поперечный отросток).
  • Как парестезия (нервный корешок), так и контакт с костью достаточны, так как паравертебральные пространства свободно сообщаются между собой. 4 мл раствора вводят на каждом уровне.
  • Парестезия может быть получена проходом в заднепереднем направлении от переднего бугорка поперечного отростка.

Альтернатива:

  • однократная инъекция на уровне С4 с использованием периферического нейростимулятора (Винни). Соединение межлестничной щели и верхнего края щитовидного хряща лежит на уровне С4. Стимулируют переднюю лестничную С4, лестничную среднюю СЗ и вводят 10-15 мл.

Осложнения:

  • Непреднамеренное введение в дуральную манжету (эпидурально/интратекально).
  • Введение в позвоночную артерию.
  • Блокада диафрагмального нерва, плечевого сплетения.

Клинические комментарии:

  • Не применять у пациентов с параличом противоположного диафрагмального нерва.
  • Не применять двухстороннюю блокаду глубокого шейного сплетения; опасность двухстороннего паралича возвратного или диафрагмального нервов.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/regionalnaya-anesteziya/blokady-v-oblasti-golovy-i-shei/

Ваше здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: